小儿麻醉围术期气道痉挛的麻醉要点及注意事项总结

一、术前评估与高危因素筛查

1. 气道高反应性识别

 • 重点询问近期（4周内）上呼吸道感染史、哮喘发作史、过敏史及被动吸烟史。若有咳嗽、咳痰等亚临床感染症状，需延期择期手术至症状消失后2-4周。

 • 术前肺功能评估：听诊双肺哮鸣音、湿啰音，必要时行血气分析或肺活量检测（适用于≥5岁患儿）。

2. 预防性用药策略

 • 哮喘或气道高反应性患儿：术前3天口服泼尼松（1mg/kg/d）或单次甲泼尼龙（1mg/kg），诱导前1小时雾化吸入沙丁胺醇（4-6喷）。

 • 避免术前使用抗胆碱药物（如阿托品）导致痰液粘稠，加重气道阻塞风险。

二、术中麻醉管理关键点

1. 麻醉诱导与药物选择

 • 诱导药物：首选丙泊酚（2-3mg/kg）+瑞芬太尼（1-2μg/kg），避免硫喷妥钠（组胺释放风险）、吗啡（诱发支气管痉挛）。

 • 肌松药选择：罗库溴铵或顺式阿曲库铵（低组胺释放），禁用苯磺阿曲库铵。

2. 气道管理技术

 • 插管前预处理：静脉注射利多卡因（1.5-2mg/kg）或插管前吸入七氟烷（8%浓度）充分麻醉气道反射。

 • 导管选择：使用带套囊气管导管（ID较无气囊导管小0.5mm），气囊压力≤20cmH₂O，防止黏膜损伤。

 • 通气参数：压力控制模式（PCV），初始吸气峰压12-15cmH₂O，I:E比1:2.5-3.0，避免auto-PEEP。

3. 麻醉深度维持

 • 持续吸入七氟烷（1.2-1.5 MAC）或静脉泵注丙泊酚（4-6mg/kg/h），确保BIS值40-60，避免浅麻醉诱发气道反射。

 • 术中监测PETCO₂波形：平台期抬高或波形消失提示严重痉挛，需立即干预。

三、拔管时机与术后管理

1. 拔管策略

 • 高危患儿：深麻醉下拔管（七氟烷浓度≥1.0 MAC），拔管前静脉注射利多卡因（1mg/kg）抑制咳嗽反射。

 • 清醒拔管：适用于OSA或困难气道患儿，拔管前充分吸引口咽分泌物，侧卧位防止误吸。

2. 术后监测与干预

 • PACU观察≥2小时，持续监测SpO₂、呼吸频率及胸廓运动，警惕迟发性痉挛。

 • 躁动处理：静脉注射右美托咪定（0.5μg/kg）或小剂量丙泊酚（0.5mg/kg），避免阿片类药物加重呼吸抑制。

四、气道痉挛紧急处理流程

1. 立即干预措施

 • 纯氧手控通气（延长呼气时间），调整I:E比至1:3-4，压力≤20cmH₂O。

 • 沙丁胺醇8-10喷经气管导管雾化吸入，或静脉注射肾上腺素（0.1μg/kg，稀释至1:10万）。

2. 二线治疗方案

 • 持续痉挛者：静脉输注镁剂（25-50mg/kg负荷量+10-20mg/kg/h维持）或氯胺酮（1mg/kg负荷+0.5mg/kg/h维持）。

 • 顽固性低氧血症：重新插管，采用低潮气量（6-8ml/kg）、高频振荡通气（HFOV）。

五、长期管理及随访建议

1. 术后随访

 • 术后1周呼吸科评估肺功能，警惕远期气道高反应性。

 • 教育家长识别喘息、夜间咳嗽等早期症状，备妥家庭雾化装置（布地奈德+沙丁胺醇）。

2. 团队协作与培训

 • 建立麻醉科-呼吸科联合随访机制，制定个体化气道管理方案。

 • 定期演练气道痉挛应急流程，确保可视化喉镜、支气管扩张剂等设备随时可用。