病例经典病例（37）患者为老年女性，初诊2型糖尿病，胰岛细胞功能不佳，存在高血糖毒性

一、病例梳理

1、患者病史

l 患者基本信息：女性，年龄：67岁。

l 主诉：口干、多饮、多尿，体重下降6个月。

l 现病史：患者6个月前无明显诱因开始出现口干、口苦，饮水多，喜甜食，每日在2000ml以上，伴有尿量增多，遂就诊我院门诊，查空腹血糖：GLU11.13 mmol/L；糖化血红蛋白：HbA1c 12.1%。自起病以来，无排泡沫样尿，无视朦；无怕热、多汗、心悸、手震；无发热、畏寒；无咳嗽、咯痰，无胸痛、胸闷、心悸、气促，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸；无尿急、尿痛，无肉眼血尿；无腹痛、反酸、嗳气，无腹泻、黑便。睡眠精神胃纳一般，大便正常，近3个月体重变化下降约4kg。

l 既往史：有高血脂，有高血压病史，未规则服药治疗。

2、检查结果

l 体格检查：

体温：36.5℃，脉搏：62次/分，呼吸：22次/分，血压：144/94mmHg。专科查体：身高163cm，体重58kg，BMI：22.39kg/㎡。心肺正常，双下肢无浮肿，胫前未见色素沉着，局部肤温正常；双下肢足背动脉搏动正常，位置觉、震动觉、温度觉正常，10g尼龙丝（+）。

l 实验室检查：

一般项目：空腹血糖：10.37 mmol/L，餐后血糖：18.94 mmol/L。

空腹胰岛素水平13.43pmol/L，餐后2小时胰岛素129.52pmol/L。

糖化血红蛋白：10.9%

尿糖：26 mmol/L，尿蛋白：阴性，尿酮体：1.9mol/L。

总胆固醇：5.12mol/L，LDL-C：3.39mmol/L，TRIG：1.72mmol/L。

肾功能：肌酐：48umol/L。

l 影像学检查：心脏CTA心脏彩超未查未见异常，颈动脉及下肢动脉彩超：颈动脉硬化，双下肢动脉硬化。

l 其他检查：感觉阈值测定：右侧足部浅感觉减退。眼底检查未见异常。泌尿系彩超：双肾、输尿管、膀胱未见异常。

3、诊断及诊断依据

l 主要诊断

1、2型糖尿病伴有多个并发症

     2型糖尿病并酮症

     2型糖尿病性周围血管病变

     2型糖尿病性周围神经病变

2、高血压病1级（很高危组）

3、高脂血症

l 诊断依据

1. 老年女性，口干、多饮、多尿，体重下降6个月。

2. 既往有高血压等病史。

3. 实验室检查提示：空腹血糖及餐后血糖、糖化血红蛋白升高，尿酮体阳性，彩超提示有颈动脉及下肢动脉硬化，感觉阈值提示有周围神经病变。

二、治疗与随访

1、治疗方案

本次治疗方案：

l 一般治疗：戒糖饮食，适当运动。

l 药物治疗：

德谷门冬双胰岛素18U，18U早晚餐前皮下注射

瑞舒伐他汀降脂、硝苯地平降压治疗。

2、随访情况

l 随访建议：该患者需严格全面控制血糖以延缓并发症进展，且需注意低血糖风险。做好糖尿病饮食宣教，并督促患者自我监测及自我管理。

l 随访检查/检验结果：

空腹血糖：7.23，餐后血糖：13.21

糖化血红蛋白：8.1%

尿糖：阴性

尿蛋白：阴性

尿酮体：阴性

总胆固醇：4.23mol/L，LDL-C：2.22mmol/L，TRIG：1.31mmol/L；肝功能：AST：22U/L，ALT：16 U/L；肾功能：肌酐：69umol/L。

l 治疗调整：治疗3个月后方案改为德谷门冬双胰岛素12U 早餐前皮下注射。

三、总结与思考

1、病例小结

初诊2型糖尿病患者，目前血糖控制不佳的原因：患者胰岛细胞功能不佳，存在高血糖毒性。饮食特点 ：喜欢吃米饭类，碳水化合摄入比较多。患者对于降糖方案的需求：降糖效果理想，方便。是否有发生低血糖的危险因素：患者胰岛细胞功能不佳，血糖波动大，容易出现低血糖情况。

2、诊疗思考

1）初发糖尿病患者，早期强化治疗有助于恢复患者胰岛细胞功能，使血糖更容易达标。

2）选择药物的时候要考虑到血糖波动小、控制更平稳、方案简便易于执行。

3）德谷门冬双胰岛素同时覆盖空腹和餐后血糖，HbA1c控制更优，达标率更高。

参考文献：

德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)