经典病例(36)患者为老年女性,病程较长,口服3种降糖药血糖控制不佳,胰岛功能欠佳
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一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息:女、61岁、2024年9月到我院就诊。
l 主诉:口干、多饮9年,加重1月。
l 现病史:患者缘于9年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿,尿量与饮水量相当,伴体重下降,无明显视物模糊、肢端麻木等不适,在当地医院就诊测血糖升高(具体不详),诊断为“糖尿病”,予以口服降糖药治疗,近期降糖方案为“格列齐特30mg qd+卡格列净0.1g qd+沙格列汀5mg qd”,监测指尖空腹血糖波动于9mmol/L~12mmol/L。1月前患者自觉口干、多饮、多尿症状较前加重,伴乏力、耳鸣,无视物模糊、肢端麻木,无胸闷、胸痛,无发热、气促,无恶心、呕吐,无头晕、头痛等不适,至我院门诊就诊,查空腹静脉血糖:GLU↑ 12.60mmol/L,糖化血红蛋白:HbA1c↑ 10.2%,随机尿蛋白/肌酐比值5项组合:U-alb/CR↑ 90mg/g,现为进一步诊治拟“2型糖尿病伴有肾的并发症”收入我科。自发病以来,患者精神、胃纳可,睡眠欠佳,大便正常,小便如上述,近期体重下降2斤。
l 既往史:6年余因卵圆孔未闭在我院心内科行“卵圆孔未闭封堵术”,术后规律服用“华法林、缬沙坦氨氯地平片、阿托伐他汀钙”等药物。
l 其他:否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,否认食物、药物过敏史,有外伤史,否认输血史。
2、检查结果
l 体格检查:体温:36.8℃,脉搏:83次/分,呼吸:20次/分,血压:124/79mmHg,BMI:23.23Kg/m2。神清,双肺呼吸音清,未闻干、湿性啰音。心律不齐,第一心音强弱不等,脉搏短促。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。双侧足背动脉搏动正常,双足浅感觉无减退,四肢肌张力正常,肌力5级,双侧巴氏征(-)。
l 实验室检查:
血糖:空腹血糖:12.6mmol/L;餐后2h血糖:19.5mmol/L;糖化血红蛋白:10.2%。
三大常规:BCA:RBC↑ 5.49×1012/L,HGB↑ 157g/L。尿液理化分析:GLU 4+。大便常规(镜检)+大便隐血:未见明显异常。
血脂:TC↑ 7.10mmol/L,LDL-C↑ 4.73mmol/L。
肝功能:未见明显异常。
肾功能及微量蛋白尿:急诊生化组合:GLU↑ 12.60mmol/L。血清尿酸测定:UA↑ 490μmol/L。随机尿蛋白/肌酐比值5项组合:U-alb/CR↑ 90.00mg/g。
N-末端B型钠尿肽前体:NT-proBNP↑ 1036pg/ml。
凝血机制六项组合:PTA↓ 72.7%。
胰岛素抗体组合、血清肌钙蛋白Ⅰ:未见明显异常。
2024-09-16行C肽释放试验:血清C肽测定:c_k↓ 0.59ng/mL;血清C肽测定(餐后二小时):c_2 1.73ng/mL;空腹血糖:GLU↑ 7.48mmol/L;葡萄糖测定(餐后二小时):GLU_2↑ 19.50mmol/L;复查生化:Cr↑ 86.0μmol/L。
l 影像学检查:
心电图:心房颤动伴快心室反应;电轴右偏,+100度。
胸片:1.双肺未见病征。2.主动脉硬化。心影增大。3.卵圆孔封堵术后改变。
心脏彩超:先心ASD 蘑菇伞封堵术后:未见残余分流;双房增大伴二、三尖瓣反流(轻);左室收缩功能正常(心律失常)。
腹部彩超:考虑胆囊息肉。肝脏、胰腺、脾脏超声检查未见异常。
眼底检查:网膜平伏,未见明显出血灶。
震动感觉阈值测定:未见明显异常。
无创动脉硬化测定:ABI 1.25(右),1.24(左)。
3、诊断
1.2型糖尿病伴有并发症
糖尿病肾病(G2A2期)
2.卵圆孔未闭术后
3.心室颤动
4.双房增大伴二、三尖瓣轻度反流
5.高脂血症
6.高尿酸血症
7.胆囊息肉
8.主动脉硬化
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 本次治疗方案:
一般治疗:生活方式干预,请营养科会诊指导饮食;
药物治疗:患者糖尿病病史9年,口服3种口服降糖药效果欠佳,胰腺β细胞功能欠佳,空腹及餐后2h血清C肽水平偏低,选用德谷门冬双胰岛素早12U晚8U皮下注射降糖治疗。
患者不愿增加胰岛素注射次数,故针对餐后血糖较高,加用西格列汀控制餐后血糖。考虑患者合并糖尿病肾病、心房颤动及心房增大,加用达格列净减少蛋白尿及保护心脏。
2、随访情况
患者监测空腹血糖5-6mmol/L,餐后2小时血糖8-10mmol/L。德谷门冬双胰岛素剂量调整至10U(早餐前),10U(晚餐前),同时辅以维格列汀、卡格列净口服降糖治疗。
三、总结与思考
1、病例小结
老年女性,病程较长,口服3种降糖药血糖控制不佳,胰岛功能欠佳,依从性好。
2、诊疗思考
已经使用多种口服降糖药联合治疗血糖仍明显升高(如糖化血红蛋白≥9.0%),应用短期胰岛素强化治疗改善血糖控制以便后续管理。德谷门冬双胰岛素对比基础+餐时治疗方案,注射次数少,血糖控制更优,患者更容易接受。
参考文献:
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
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