病例一例教科书版肺栓塞病例

病例信息

【患者信息】：男，75岁

【主诉】：因"咳嗽、咳痰1天，检查发现肺动脉栓塞1小时"入院。

【现病史及既往史】：患者于1天前开始出现咳嗽、咳痰，伴有下肢稍肿胀，以小腿为重，平卧或休息后减轻，无发热，于我院急诊就诊行CTA提示双侧肺动脉栓塞，门诊以“双侧肺动脉栓塞”收住我科。起病以来，患者稍气喘，精神、食欲、睡眠欠佳，体力减退，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：高血压病史多年，长期口服降压药物血压控制不详；否认冠心病、糖尿病等疾病史，无药物过敏史，无手术、外伤、输血史。

【检查】：入院体格检查:T36.5℃、R18次/分、P100次/分、BP102/83mmHg，神志清楚，颈软，甲状腺不肿大，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音，心率100次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无压痛及叩击痛，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，病理反射未引出。专科情况：面罩吸氧血氧饱和度90%左右，左下肢全轻中度肿胀，以小腿为重，无皮肤破溃及溃疡，左下肢皮温略高于对侧，局部压痛明显，Homans征（+），腹股沟区轻压痛，髋关节活动受限，膝、踝关节及足趾活动可，末梢感觉及运动可。

门诊资料：肺动脉CTA：1、肺动脉主干、左右肺动脉及其分支多发肺栓塞，请结合临床；2．肺动脉略增粗；3．两肺少许感染性病变，建议治疗后复查，两肺纤维灶；4．心影稍大，主动脉及冠脉多发钙化；5．两侧胸膜局部增厚、粘连；6．肝顶部小囊肿。

头部及肺部CT提示双侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发缺血性脑梗死；脑萎缩。两肺下叶纤维灶；右肺中下叶少许感染灶。双侧胸膜增厚、粘连。心包前壁增厚；主动脉钙化。左肾结石；左肾小囊肿。

心脏超声提示：升主动脉增宽，左房增大，室间隔增厚；三尖雕轻度反流；轻度肺高压；

双下肢血管超声提示：双下肢动脉内﹣中膜不均增厚伴钙化斑。左侧胭静脉，左侧胫后静脉血栓形成；左侧小腿肌间静脉血栓形成。

急诊血常规:白细胞计数 15.74X10^9/L↑，红细胞计数 3.83X10^12/L↓，血红蛋白量 126g/L↓，中性粒细胞百分数 90.4%↑；

急诊cTnI,急诊MYO:高敏肌钙蛋白1.798ng/ml↑，肌红蛋白 176.7ng/mL↑；

急诊DIC(蓝管):凝血酶原活动度 55.3%↓，国际标准化比值 1.22↑，纤维蛋白(原)降解产物 80.16mg/L↑，D-二聚体 20.00mg/L↑，抗凝血酶III 67.0%↓；

血生化9(电解,肝肾,心肌,CRP):钾 5.00mmol/L ，钠 145.4mmol/L ，总钙 1.97mmol/L↓，无机磷 1.94mmol/L↑，葡萄糖 7.21mmol/L↑，尿素 10.6mmol/L↑，肌酐 174.5umol/L↑，预估肾小球滤过率 35.4mL/(min*1.73m2)↓，尿酸 429umol/L↑，总胆红素 28.2umol/L↑，直接胆红素 11.3umol/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶 121.7IU/L↑，总蛋白 55.5g/L↓，白蛋白 36.5g/L↓，球蛋白 19.0g/L↓，

肌酸激酶-MB同工酶 80.7U/L↑，乳酸脱氢酶 1459.9U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶1112.1U/L↑，

C-反应蛋白 70.86mg/L↑；

急诊BNP:B型钠尿肽 874.3pg/ml↑；

尿液分析:隐血 +- Ca10cells/uL，蛋白质 3+ >=3.0g/L；

床边心电图(组)：1.窦性心动过速，2.下壁心肌梗死，3.广泛前壁T波改变

【临床诊断】：1. 双侧大面积肺动脉栓塞 2. 左下肢深静脉血栓形成 3. 高血压 4. 多发性脑梗死 5. 肺部感染 6. 脑萎缩 7. 左侧肾结石 8. 左侧肾囊肿 9.肾功能不全

【治疗经过及结果】：入院后予抗凝、改善循环、消肿及对症支持治疗等；拟急诊行介入取手术治疗，患者出现烦躁，血氧饱和度下降，给予吸氧并加大氧流量，血氧饱和度上升不明显，立即转入ICU，转入时患者神志模糊，烦躁不配合，气喘，口唇紫绀，面罩吸氧，心电监护示：心率82次/分，血压102/63mmhg，呼吸20次/分，血氧饱和度76%。查体：双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射减弱，心律不齐，心音低，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音减弱，可闻及湿罗音,腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，左下肢中度肿胀，以小腿为重，左下肢皮温略高于对侧。

科内血气示：PH 7.230， PCO2 42.2mmHg，氧分压 53.9mmHg,碱剩余 -10.3mmol/L,氧饱和度 81%，血乳酸 8.42mmol/L，红血球压积 35%，查血钾 3.79mmol/L，血糖 15.68mmol/L，离子钙 1.13mmol/L，血钠 141mmol/L。转入后立即予气管插管呼吸机辅助通气（氧浓度100%），血氧仅88%，随后血压下降至67/43mmhg，予升压、中心静脉穿刺置管术，血压逐渐回升，急诊全麻插管下行“下腔静脉造影+下腔静脉滤器置入术+肺动脉造影术+肺动脉取栓术+肺动脉导管溶栓术”，  术后转入ICU，  术后给予呼吸循环支持、导管内溶栓、抗感染、镇痛镇静、适当补液、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗，患者血压血氧难以维持，家属放弃治疗，自动出院。

总结与讨论

肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环 和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。