跳进肺栓塞的坑里，好在爬出来了。

患者老年男性、69岁，因“胸闷、气喘四天”入院。四天来持续胸闷气喘，入院当天早晨感症状加重，伴有反应迟钝入院。急诊心电图示窦性心动过速、右束支传导阻滞、下壁心肌梗死，肌钙蛋白升高。入院时血压正常，烦躁不安，神志不清。心率约111次/分，双下肢足踝处水肿。

Day1患者呼吸困难，无创通气失败后气管插管、机械通气，血压下降，较大剂量去甲肾上腺素33.3ug/min维持血压在110/65mmHg左右，那屈肝素qd。D－二聚体7.76mg/L。N末端脑钠肽前体14000pg/dl。

Day2接手患者。查体见颈静脉充盈，左腿膝以下明显水肿，两腿腿围显著差异。床旁超声示左侧腘静脉血栓、左胫后静脉血栓，右心增大，左心收缩增强，下腔静脉饱胀、血液自显影、吸气相见反向血流，少量心包积液。立即行CTPA示右肺动脉主干及右肺中、下动脉栓塞，慢支肺气肿。予以阿替普酶50mg静脉溶栓后血压无改善，加用阿替普酶20mg静脉溶栓血压仍无改善。抗凝治疗增加为那屈肝素q12h。再次检查床边超声见下腔静脉形态略有改善、变异度消失、血液自显影明显、仍可见吸气相反向血流。因溶栓治疗无效，家属拒绝转院。去甲肾上腺素增加至46.6ug/min。N末端脑钠肽前体14600pg/dl。

Day3反思：患者尽管肺栓塞诊断明确，但造影所见血流梗阻不足以导致严重的血流动力学障碍。尽管右心受累明显，下腔静脉饱胀且变异度消失，但血常规提示血液浓缩明显，高渗性失水。会不会存在低血容量性休克？患者家属拒绝有创操作、经胸超声VTI测量图像质量差，容量反应性不能确定。尝试补液约4450ml/24小时。查D－二聚体34.47mg/L。

Day4患者血压明显改善，去甲肾上腺素降至7ug/min。复查心电图仍见右束支传导阻滞，心脏超声见下腔静脉饱胀、变异度明显、血液自显影明显改善、吸气相反向血流消失，右心仍大、左心收缩增强。N末端脑钠肽前体3250pg/dl。停用镇痛镇静药物，准备脱机。

思考：该患者存在明确的肺动脉栓塞、血流动力学障碍、右心受累明显，但CTPA所示栓塞应不足以导致严重的梗阻性休克，是否高危栓塞目前值得商榷。不过患者右心受损明显，溶栓治疗无原则性错误，且溶栓治疗后尽管血流动力学未改善，但脑钠肽显著下降，心电图改善，间接提示溶栓治疗有效。患者有显著的血液浓缩、高渗性失水表现，但在开始治疗时并未重视，直到溶栓失败时回顾病史才重视该异常，钻入了肺栓塞的死胡同，值得反思。