细菌性脑膜炎的治疗难点
病例信息
【患者信息】：患儿女，3月6天婴儿
【主诉】：发热3天
【现病史及既往史】：患儿入院3天前无明显诱因出现发热，最高体温40.2°C，热峰1次/日，伴烦躁，无畏寒、寒战，无皮疹、易惊，无嗜睡及精神萎靡，无流涕，无咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，予“头孢他啶、甲泼尼龙”等药物静滴治疗，具体不详，体温退而复升，为求进一步治疗遂入我院。
既往体健。
【入院查体】：T：39.0 C，P：180次/分，R：39日次/分，BP：86/55mmlg，血氧饱和度98%，体重，6kg，神清，精神反应欠佳，面色正常，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，周身浅表淋巴结未触及肿大，前囟稍隆，张力高，颈稍抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，未闻及杂音，腹软，未及包块，肝脾不大，肠鸣音正常，双侧膝腱反射存在，巴氏征阳性，未梢暖。
【治疗经过及结果】
1.初步诊断：发热待查 脑炎？，入院后结合患儿发热，查体：前囟稍隆，张力高，颈稍抵抗，脑炎不能除外，暂予头孢噻肟0.4g静滴Q8h抗感染，腰穿脑脊液协诊，待结果回报进一步进一步调整治疗。
2.入院当天化验回报后，依据患儿反复高热，体温最高40.2°C，查体：前囟稍隆，张力高，脑脊液白细胞大于1000/ul，以多个核为主，糖低，蛋白高，降钙素原 17.47ng/ml，超敏C-反应蛋白 254.74mg/L，将发热待查 脑炎？修正诊断：急性化脑性脑膜炎（重症）。依据患儿反复高热，体温最高40.2°C，心率、呼吸快，降钙素原 17.47ng/ml，超敏C-反应蛋白 254.74mg/L，补充诊断：脓毒症。请示上级后升级抗生素为利奈唑胺0.06g（10mg/Kg）静点Q8h联合美罗培南0.24g（40mg/kg）静点Q8h抗感染，加用地塞米松、甘露醇。并给予人免疫球蛋白免疫支持等。
第一次腰穿
第一次腰穿
3.经上述治疗后（3天后）患儿监测心率、呼吸、血氧饱和度波动于正常范围，体温正常，无皮疹、易惊，无抽搐、嗜睡，精神反应可。复查脑脊液好转，血感染指标好转，脑脊液培养提示肺炎链球菌（如下图），甘露醇、低塞米松逐渐减停，继续上述抗感染治疗。
第二次腰穿
第二次腰穿
3.继续上述治疗（住院3周左右），患儿体温正常10天以上，无嗜睡，无抽搐等，精神反应可，根据化脑的指南，体温正常1周以上，症状体征好转，没有并发症的征象，可以复查腰穿明确是否可出院。但是复查脑脊液仍有几十个白细胞，糖低。
第三次腰穿
第三次腰穿
4.下一步治疗：患儿目前诊断急性化脓性脑膜炎（重症）、脓毒症、凝血功能障碍、感染性贫血，无发热，无抽搐，无哭闹不安，症状体征好转，没有并发症的征象，但未达出院指证，下一步治疗抗生素需不需要调整，需不需要进一步复查头颅ct或者头核磁除外并发症，欢迎大家讨论，目前患儿仍在住院治疗。
总结与讨论
一、首先结合指南复习病例的相关知识
1.细菌性脑膜炎常见病原体：
1~3月龄：常见病原为大肠埃希菌、B族溶血性链球菌、肺炎链球菌；
>3月龄：肺炎链球菌最为常见；
3~6岁：流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌；
6岁以上：脑膜炎奈瑟菌和李斯特菌；
2.细菌性脑膜炎的临床表现：
细菌性脑膜炎大多急性起病，临床上常出现感染中毒症状、颅内压增高症状和脑膜刺激征。
（1）发热、精神状态和意识改变，进行性加重的意识障碍
（2）头痛、呕吐等，严重颅内压增高时，可有血压升高、心动过缓和呼吸困难等
（3）脑膜刺激征。
很多病人没有典型的临床症状和体征，发热月龄小，但是也不能排除细菌性脑膜炎的诊断，还需依赖脑脊液的检测。
3.诊断：临床症状结合化验检查。凡发热起病，伴有惊厥、意识障碍、颅高压症状的患儿，应注意此病，积极完善脑脊液确诊。下图摘自指南：
4.细菌性脑膜炎的治疗：
包括抗生素治疗、激素应用及对症支持治疗。抗生素的选择及疗程，指南上也详细说明，下图摘自指南：
5.并发症的治疗：我们自己的经验可能有一半以上的病人会出现并发症，而且往往在病人好转的情况下突然出现再次发热，甚至是抽搐，很多的家属也会不理解，所以处理起来很棘手。
（1）硬膜下积液、积脓、积血：病人刚入院的时候我们会做一次头颅CT或MRI检查。后期再对比。大多数硬膜下积液一般无需特殊处理，但是量多的时候，我们也穿刺抽液或局部给药治疗，但是效果不佳，我们会请神经外科会诊。
（2）脑积水：我们也会请神经外科会诊治疗。
（3）脑室管膜炎：抗菌药物疗程延长至6~8周，必要时侧脑室穿刺引流可用于缓解症状。
（4）癫痫：急性期惊厥发作，可应用止惊药物，恢复期仍有发作，建议完善长程视频脑电图检查。继发癫痫的患儿应正规抗癫痫治疗。
（5）听力、智力或行为障碍：进行康复、语言治疗、技能训练、躯体训练、行为干预、教育辅助等多种康复治疗。
二、治疗过程难点
儿童社区获得性细菌性脑膜炎的治疗，在抗菌药物选择、停药指征、并发症的处理等方面一直是个难点。
我们的经验在急性期很快能好转，前期脑脊液白细胞下降得很快，往往度过了危险期，到了恢复期，一方面脑脊液降低的很慢，越往后越不容易正常，而且并发症很常见，我们对于并发症的处理经验也不足，希望大家可以对于治疗过程提出意见，对于下一步治疗也给予指导。
三、结合本病例的相关讨论
1、入院时抗生素的选择：
本例患儿入院时发热，结合精神反应欠佳，前囟稍隆，张力高，颈稍抵抗，高度怀疑化脓性脑膜炎的诊断，但是入院时并没有病原学的证据，所以选择抗生素的时候也是有所犹豫，指南里推荐初始抗菌药物也是经验性抗菌药物治疗。
但是经验性抗菌药物也是根据年龄推断大概的病原体，选择抗生素，但是无法判断哪种抗生素是敏感的，只能等病原体出来以后，但前3到5天也是病情的关键期，所以对于偏重的病人，我们的经验也是用广覆盖，双联，高级别，但是感觉这种经验也不规范。所以也是请广大有同仁积极讨论，有没有更好的经验。
2、治疗过程抗生素的调整及疗程：
（1）本例患儿复查脑脊液好转后，症状也好转，病原体回报后目前的抗菌药物也是敏感的，但是需不需要降阶梯治疗，什么时候最合适降阶梯，往往我们是担心降阶梯后病情反复。
（2）抗生素的疗程，指南也有推荐，但是根据指南的推荐，往往很多病人的脑脊液到不了停药的指征，本例患儿的脑脊液培养是肺炎链球菌，指南的疗程是2周，病人治疗过程也相对顺利，但3周后脑脊液还是没有到停药指征，所以后期的抗生素应该怎样调整。
所以也希望广大有同仁积极讨论，有没有更好的经验。
3、并发症的出现是否与初始抗生素选择有关：
化脓性脑膜炎的并发症概率很高，但是并发症的出现，和初始抗生素的选择有没有关系，以前我们总是担心并发症出现，所以选择抗生素的时候也是尽量高级别的，但是好像也是事与愿违。所以也希望广大有同仁积极讨论。
