病例双胎妊娠一胎死亡

病例信息

常规产前MDT,如何交代

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病例讨论

会诊目的：MCDA，孕20周一胎宫内死亡，存活胎现38⁺周，拟择期剖宫产，评估新生儿远期及即刻风险。

基础背景：单绒毛膜双胎，胎盘存在大量血管吻合支，20周一胎死亡后，坏死胎儿组织、血管活性物质、血栓可通过胎盘吻合血管，持续灌注存活胎儿，这是区别于双绒双胎一胎死胎的核心风险点。

即刻出生风险：

出生窒息、低血压、休克：死胎释放大量促炎介质、血管活性物质，存活胎儿可能存在隐匿的循环抑制；

凝血异常、DIC：存活胎可发生消耗性凝血障碍；

贫血或红细胞增多症：跨胎盘输血失衡；

心肺功能不稳定、肺动脉高压。

远期神经系统最高发风险（重点）：

单绒一胎中孕死亡，存活胎儿发生**脑损伤（缺血性脑梗死、脑室周围白质损伤、囊性PVL、颅内出血）**风险显著升高，是这类病例最需要重点告知家属的内容。损伤可以在死胎发生当时就已经形成，产前超声/MRI不一定能全部检出，部分病灶在生后数周才显现。

其他脏器风险：脏器梗死（肾、肝、脾等），少见但存在。

新生儿科建议：

① 分娩时新生儿科到场，备好复苏、血气、凝血、头颅超声、心超；

② 生后完善：血常规、网织红细胞、凝血功能、血气乳酸、头颅超声（动态复查），必要时完善头颅MRI；

③ 向家属充分告知：即使产前MRI未见明显脑异常，也不能完全排除远期神经发育异常（脑瘫、发育迟缓、学习障碍、癫痫）风险。

④ 生后长期随访神经发育（纠正月龄至2岁）。

二、和家属沟通版本（温和、有条理，适合谈话签字）

您好，宝宝是单绒双胎，之前20周的时候其中一个宝宝已经胎死宫内，这种情况和普通双胞胎不一样，两个宝宝共用一个胎盘，胎盘里面有很多互相连通的血管。

当时另一个宝宝死亡的一瞬间，血液、炎症物质、微小血栓可以通过胎盘之间的血管流到这个存活宝宝体内，所以这个宝宝存在一些风险，我跟您如实说明：

出生当时：有可能出现呼吸不好、血压不稳、贫血或者血太多、凝血异常，我们出生的时候会在场复苏，及时抽血监测；

最需要重视的是大脑损伤风险：当时血流急剧波动，有可能造成脑部缺血、梗死。就算最近的产检B超、磁共振看着脑袋没有明显异常，也不能100%排除脑损伤，有些损伤早期看不出来，后续才慢慢表现；远期有可能出现运动发育落后、脑瘫、智力发育、癫痫等问题，这个风险明显高于普通宝宝。

少数情况下，还可能出现肾脏、肝脏等其他器官的微小梗死。

不是说宝宝一定会出问题，很多宝宝可以完全正常，但是这个风险客观存在。

宝宝出生之后我们会动态做头颅B超，必要时做头颅磁共振，并且后续需要长期随访神经发育情况，一直观察到2岁左右。

三、一句话速记（交班用）

单绒、中孕sIUFD，风险核心是跨胎盘栓塞/血流再灌注损伤，重点是隐匿脑损伤，产前影像不能排除，必须长期神经随访。

一定要交代好长期随访、神经系统发育以及不良预后的可能性