病例糖尿病并发肛周脓肿的曲折救治之路

病例信息

【患者信息】：患者，男，73岁

【主诉】：肛周脓肿一周

【现病史及既往史】：患者既往2型糖尿病、高血压、脑梗死病史。1天前,患者无明显诱因出现乏力纳差,食欲不振，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热等症状。半月前因腰椎间盘突出卧床。1小时前发现患者四肢冰凉,意识不清,无四肢抽搐,无口吐白沫,家属为求进一步治疗拨打我院120送往我院,入院急查血气分析示:PH7.07mmol/L,K+6.1mmol/L,Lac5.32mmol/L。遂以“2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒?”为诊断收住我科。发病来，意识模糊，精神差，未排大小便，饮食差，体重未监测。入院查体:体温:36.3℃，脉搏:105次/分，呼吸:21次/分，血压:109/67mmHg，血氧饱和度95%。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm,对光反应迟钝。口唇紫绀，四肢末梢冰凉伴紫绀，两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音。心音低钝，心率105次/分，律齐无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱。双下肢无水肿。血气分析:PH7.079,PCO2:17.7mmHg,P02:58mmHg,Na+133mmol/L,K+6.1mmol/L,Ca++1.26mmol/L,GLU34.2mmol/L,Lac5.32mmol/L,Hct49%,HCO3-11.0mmol/L,S02c83.14%,THbc163g/L;心电图:窦性心动过速，ST-T段异常改变。现为患者入院后第12天，于一周前发现肛周无明显诱因出现波动感。局部皮肤红肿伴破溃，有脓性分泌物。遂转入我科治疗。

【检查】：入科后查体可见患者肛门口截石位3点方向处外侧皮肤有一处破溃创面，有大量脓性分泌物流出，伴疼痛明显。创面坏死组织多。

【临床诊断】：1、肛周脓肿;2、坏死性筋膜炎;3、2型糖尿病伴多个并发症;4、2型糖尿病性酮症酸中毒,5、2型糖尿病性肾病，6、乳酸性酸中毒,7、脓毒血症,8、高钾血症,9、脑梗死个人史10、腰椎间盘突出,11、高血压,12、冠状动脉粥样硬化性心脏病,13、高脂血症，14、肛周脓肿15、泌尿道感染真菌，16、大便失禁，17、低蛋白血症，18、营养不良，19、低钾血症，20、电解质紊乱，21、慢性胃炎，22、前列腺增生，23、尿潴留，24、肺炎;25、左侧颈内动脉闭塞,26、单纯性肾囊肿

【治疗经过及结果】：患者入科后给予扩创+VSD治疗，患者术区创口离肛门口较近，故术后多次更换VSD，效果欠佳。遂与家属谈话行局部换药治疗，应用引流条行引流。患者最高一天八次正常大便，检验大便常规无异常。换药一周后患者无明显诱因出现阴囊处皮肤局部红肿，伴有波动感。故再次给予手术治疗，探查后发现脓腔之间存在通道，遂行阴囊下部脓肿切开引流+VSD治疗。原脓肿切口内部清洁，无明显分泌物，给予对位缝合。先患者继续住院治疗。

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总结与讨论

1、患者糖尿病有腰椎间盘突出症状，患者因腰疼加上糖尿病人本身乏力较重，故活动意愿不强。

2、患者大便多次污染创口导致创口愈合不良，患者无明显腹泻，大便常规均正常。由于患者不愿意下床活动及上厕所，故大小便均在床上解决，最多一天八九次正常大便，完事儿后由陪护擦掉。某一次在我的强烈建议下以及家属的强制要求下，患者下床大便一次，量多正常大便。那天患者大便只一次。怀疑还是体位导致的排便不畅。

3、碰到这样的病人，你会怎么办？