病例糖尿病并发头部广泛坏死性筋膜炎一例汇报

发布于 2024-09-25 · 浏览 2.0 万 · IP 河南河南

病例信息

【患者信息】：孙某，男，45岁

【主诉】：糖尿病15年，头部皮肤溃烂一个月。

【现病史及既往史】：既往患有糖尿病15年余，血糖控制差。高血压10年余，控制可。患者于1月前头部因毛囊炎抓破头皮后创面感染引起皮肤溃烂，当时未在意，在附近诊所给予换药处理，口服消炎药，逐渐破溃处有脓性分泌物渗出。间断换药治疗，创面进一步破溃，红肿明显，创面覆盖一层褐色痂皮，触之皮下有广泛波动感，有大量脓性分泌物渗出，患者持续高热不退，意识模糊，精神差。为求进一步治疗，2021.12.14我院以“2型糖尿病伴头部广泛坏死性筋膜炎、脓毒症？”收住我科。

入院查体：神志清，精神差，体温39，1°，头面部肿胀明显，溃烂创面主要分布于头枕部，头顶部，头顶部创面大小约9cm×11cm，头皮呈暗灰色，红肿明显，创面覆盖一层褐色痂皮，触之皮下有广泛波动感，创面中间部有一窦道口可见筋膜下有坏死组织，筋膜下有较大腔隙，伴脓性分泌物渗出；枕部创面大小约2cm×3cm，可见筋膜下有坏死组织，伴脓性分泌物渗出。

【检查】：随机血糖34.8mmoi/L 白细胞24.7x109，血红蛋白87g/l,降钙素原3.2ng/mL

【临床诊断】：入院初步诊断：

1、2型糖尿病

2、坏死性筋膜炎（头部）

3、脓毒症

4、贫血（轻度）

5、低蛋白血症

【治疗经过及结果】：

入院时情况箭头所指处为脓液出口

初步诊疗方案

1、控制血糖（入院随机血糖34.8mmol/L,胰岛素持续泵入）

2、控制感染（头孢哌酮钠舒巴坦钠、入院后第二天调整为美罗培南）

3、纠正贫血（输注红细胞压积2个单位）

4、纠正低蛋白血症（输注白蛋白每天20克）

5、择期手术扩创治疗

一、紧急救命

第一次手术扩创术前

仅专业人士可见

术中清创见头部帽状腱膜广泛坏死

仅专业人士可见

手术中清除的坏死组织

仅专业人士可见

第一次手术清创后

仅专业人士可见

第一次使用一次性负压引流护创材料培养创面，复方黄柏液持续引流管冲洗

二、祸不单行

第一次术后转入重症监护室，术后第一天查体发现患者发热、腹胀明显，急查床旁彩超、腹部CT：考虑多发性肝脓肿形成。12月18日，超声介入科在监护室床旁行经皮经肝脏脓肿穿刺置管引流术。穿刺浓稠脓性液15ml一处，给予奥硝唑灌洗。另外两侧脓腔，穿刺时共抽出脓血性分泌物约60mL，术后给予置管引流；5天内两处引流管共引出脓血性溶液共670ml。头部及肝脏引流物培养均为肺炎克雷伯杆菌感染，血培养阴性。（考虑为糖尿病机体抵抗力低下，细菌播散引起肝脓肿）

床旁超声引导下行肝脓肿穿刺引流术

抽出的肝脏内脓液

仅专业人士可见

会诊

全院大会诊

会诊后诊断及处理意见:

1.2型糖尿病伴广泛坏死性筋膜炎(头部) ；2、多发性肝脓肿；3、脓毒血症多脏器功能不全；4、急性心力衰竭心功能3级；5、急性1型呼吸衰竭；6、脓毒性心肌病； 7、药物性肝损伤；8、高血压病3级极高危；9、低蛋白血症腹腔积液胸腔积液肾周积液；10、糖尿病肾病 CKD2期；11、代谢性酸中毒；12、中度贫血；13、低钠血症；14、继发性血小板增多症

下一步主要治疗措施：

1、控制感染：美罗培南、奥硝唑、莫西沙星联合血必净注射液。

2、头部、肝脏内置管持续引流、换药。

3、白蛋白每日两次静滴，控制血压血糖于正常范围。纠正低钠低钾血症等。

4、间断清洁灌肠，加强营养。