青年急性心肌梗死诊断和治疗专家建议

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本文刊于：中华心血管病杂志, 2025, 53(2): 110-120作者: 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会通信作者：江洪摘要

为促进我国青年急性心肌梗死诊断和治疗的标准化和规范化，提高救治成功率，中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了《青年急性心肌梗死诊断和治疗专家建议》。该建议全面阐述了青年急性心肌梗死的定义、诊断、病因及分层管理和个体化治疗等，结合国内外研究现状和我国国情需求，对当前青年急性心肌梗死临床存在的问题进行了阐述和推荐。正  文急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI ）是全球范围内致残和致死率非常高的疾病 ［ 1 ］ ，近年来AMI发病年龄日益年轻化，其发病率和住院率呈逐渐增加趋势。数据显示2001—2010年，美国30~50岁人群中约有100万人因AMI入院 ［ 2 ］ ，45岁以下人群AMI发生率为4%~10% ［ 3 ］ 。而作为世界上最大的发展中国家，中国面临沉重的心血管疾病负担，据统计2007—2012年中国人群每10万人中AMI住院率从55.8人次增加至73.3人次，增幅约31.2%，尤其是在年龄<55岁人群中增长最为显著 ［ 4 ］ 。青年AMI已成为全球年轻人死亡的主要原因，具有高复发率和高死亡率特征，严重影响公共健康 ［ 5 , 6 ］ 。因此青年AMI的预警评估、早期诊断、规范管理势在必行。目前青年AMI发病年龄尚无统一定义，大多数研究采用45或55岁作为年龄界限 ［ 7 ］ ，但也有研究建议将男性年龄阈值定义为49岁 ［ 8 ］ 。本专家建议将青年AMI发病年龄定义为≤45岁。动脉粥样硬化导致的斑块破裂或斑块侵蚀仍是最常见病因，约占青年AMI的90% ［ 9 ］ ，其余10%的病因多为非斑块原因，包括自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）、冠状动脉血管痉挛、冠状动脉血管炎、高凝状态、冠状动脉栓塞性疾病、自身免疫介导的炎症性疾病、药物诱发的冠状动脉闭塞等 ［ 9 ］ ；而冠状动脉瘤和冠状动脉畸形导致的青年AMI多为个案报道 ［ 10 ］ ，缺乏规范系统的临床研究证据。鉴于青年AMI患者非动脉粥样硬化性致病因素占比较高，这可能会延误疾病诊断和治疗，进而导致严重的临床结局，因此本专家建议主要探讨青年AMI的形成病因，概述针对不同表型的患者如何进行快速诊断、风险分层和有效管理。

一、流行病学及危险因素

社区动脉粥样硬化风险监测研究数据显示，美国1995—2014年，近20年间35~54岁患者占AMI患者总数的30%，青年AMI患者入院比例从1995—1999年的27%增加到2010—2014年的32% ［ 9 ］ 。据Framingham心脏研究统计，30~34岁男性AMI的10年发病率为12.9/1 000，35~44岁女性发病率为5.2/1 000 ［ 11 ］ 。另一项国际多中心注册研究中55岁以下AMI患者占心肌梗死总患病人数的23%，其他研究估算在45岁以下人群中，青年AMI发病率约为2%~10% ［ 12 ］ 。中国AMI注册数据库显示心肌梗死患者中约8.5%的人群年龄在45岁以下 ［ 13 ］ 。关于青年AMI发病率的数据总体相对较少，但这一亚组人群的研究越来越受到广泛关注。

（一）传统危险因素

传统危险因素普遍存在于青年AMI人群中，如男性、高血压、吸烟、肥胖、高脂血症和冠状动脉疾病家族史 ［ 14 ］ 。青年AMI患者中男性占比高达80%，而女性接受血运重建和指南推荐的规范化药物治疗比例低于男性，出院后全因死亡率也明显高于男性（平均随访11.2年，调整的 HR=1.63， P=0.01），但2组间心原性死亡差异无统计学意义（调整的 HR=1.14， P=0.61） ［ 15 ］ 。中国AMI注册数据库显示在45岁以下AMI人群中，约85.2%的患者至少合并1种传统危险因素 ［ 13 ］ 。青年AMI不同年龄段的临床特征和危险因素也有所差异。与36~44岁年龄段的AMI患者相比，18~35岁低龄AMI患者更易罹患吸烟、肥胖、高脂血症 ［ 16 ］ 。因此，美国预防服务工作组强烈建议对于年龄≥35岁男性和≥45岁女性且同时合并冠状动脉疾病危险因素者应进行血脂筛查 ［ 17 ］ 。吸烟是青年AMI的独立危险因素，烟草制品的使用主要是在青春期建立的 ［ 7 ］ 。美国成年人每日吸烟者有近9/10的比例在18岁时首次尝试吸烟，在26岁