经典病例（13）患者为中年女性，1型糖尿病病史3年
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：女，53岁，就诊时间：2014年12月12日
l 主诉：烦渴多饮3余年，上肢肢端麻木半月
l 现病史：患者3年前无明显诱因出现烦渴多饮多尿，伴乏力，当地医院就诊，诊断“1型糖尿病”，后一直使用胰岛素控制血糖，近期控糖方案“生物合成人胰岛素30R 18U-10U bid”，未监测血糖变化。患者诉近半月来上肢肢端麻木感，无明显疼痛，夜间为重，影响睡眠，无下肢麻木，无视物模糊，无泡沫尿，无夜尿增多，无尿频尿急尿痛，无腹胀、腹泻、纳差，无胸闷、气促，无发热畏寒、咳嗽咳痰等不适，目前精神好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。为进一步检查及治疗入院。
l 既往史：无特殊，否认“高血压”病史。
l 其他：无特殊。
2、检查结果
l 体格检查：T 36.8°C P 80次/分 R 18次/分，BP 126/74mmHg。神志清楚，呼吸音清，无闻干、湿性啰音。心率83次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及。四肢无明显水肿。足背动脉搏动正常。
l 实验室检查：
血常规-五分类：白细胞8.50x109/L，嗜中性粒细胞比例76.90↑%，淋巴细胞比例16.40↓%，红细胞4.66x1012/L，血红蛋白143 g/L，血小板230x109/L。
血清维生素测定(VitB12)-化学发光法：维生素B12 564.7 pmol/L。
凝血功能检查四项(PT APTT Fib TT)：凝血酶原时间10.80 秒，活化部分凝血活酶时间24.40 秒，凝血酶时间17.80 秒，纤维蛋白原3.01 g/L。
生化基本组合31项(住院)：天冬氨酸氨基转移酶26.50 U/L，丙氨酸氨基转移酶20.10 U/L，白蛋白42.90 g/L，总胆红素22.29 μmol/L，间接胆红素17.80↑μmol/L，钾3.62 mmol/L，葡萄糖11.51↑mmol/L，肌酐71.37 μmol/L，尿酸251.60 μmol/L，总胆固醇5.31↑mmol/L，甘油三酯0.80 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.34 mmol/L，脂蛋白a591.00↑mg/L；
糖化血红蛋白测定(HbA1c)8.40↑%。
血清C肽测定(空腹)<0.01↓ng/mL。血清C肽测定(餐后2小时)<0.01↓ng/mL。血清抗谷氨酸脱羧酶抗体测定1.44 IU/ml。
尿常规分析组合：酮体2+↑，白细胞微量，比重>1.030，鳞状上皮细胞23/μL，黏液丝少量。
尿微量白蛋白测定、尿肌酐测定、比值(MA/Cr)：尿微量白蛋白21.37↑mg/L，尿MA/尿Cr7.95 mg/g。
传染病八项：乙肝表面抗原0.000-IU/ml，乙肝表面抗体2.43-mIU/ml，丙肝病毒抗体0.08-s/c.o.，梅毒螺旋体抗体0.12-s/c.o.，人类免疫缺陷病毒抗体0.05-s/c.o.。
粪常规未见异常。
l 影像学检查
心电图：窦性心动过缓
肝胆胰脾+泌尿系+下肢血管+女性妇科彩超：1、肝、胆、脾、胰未见明显异常2、双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常3、双侧股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、足背动脉未见明显异常4、宫颈纳氏囊肿5、子宫体及双侧附件区未见明显异常
胸腹部CT：双肺散在斑点、结节状密实灶，性质待定（增殖灶？炎性肉芽肿？其他？），建议随诊复查。右肺下叶前基底段磨玻璃结节，性质待定（炎性病灶？其他？）。请结合临床及其他检查。
l 其他检查：
眼底检查：双眼未见出血点或渗出。
泌汗功能提示：手足泌汗神经功能轻度障碍。
足部感觉阈值检查：提示患者可能存在周围神经病变2级。
3、诊断
l 主要诊断：1. 1型糖尿病性周围神经病；2. 1型糖尿病伴血糖控制不佳；3. 高脂血症；4. 肺结节(性质待定)
l 诊断依据：患者中年女性，因“烦渴多饮3余年，上肢肢端麻木半月”入院，入院后查血清C肽测定(空腹)<0.01↓ng/mL。血清C肽测定(餐后2小时)<0.01↓ng/mL。血清抗谷氨酸脱羧酶抗体测定1.44 IU/ml。糖化血红蛋白测定(HbA1c)8.40↑%，葡萄糖11.51↑mmol/L，总胆固醇5.31↑mmol/L，甘油三酯0.80 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.34 mmol/L，脂蛋白a591.00↑mg/L；泌汗功能提示：手足泌汗神经功能轻度障碍；足部感觉阈值检查：提示患者可能存在周围神经病变2级。胸部提示有肺部结节。
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：生物合成人胰岛素30R 早18U晚10U 早晚餐前皮下注射
l 本次治疗方案：
一般治疗：糖尿病教育，糖尿病饮食，空腹及三餐后2小时监测血糖情况
药物治疗：德谷门冬胰岛素 早12单位，晚8单位，早晚餐前皮下注射，门冬胰岛素 4单位 午餐前皮下注射；依帕司他 50mg 一天三次，餐前口服；西布曲明 10mg 一天一次
2、随访情况
l 随访建议：建议出院后一周门诊复诊，期间规律监测血糖并记录。
l 随访检查/检验结果：患者12月23号我院门诊查空腹末梢血糖5.7mmol/L。家中自测末梢空腹血糖波动在4.9-6.9mmol/L，餐后末梢血糖波动在4.4-8.6mmol/L
l 治疗调整：无需调整
三、总结与思考
1、病例小结
患者为中年女性，1型糖尿病病史3年，既往使用精蛋白重组人胰岛素30R每日两次控制血糖，平素未监测血糖，入院后查空腹及餐后血清C肽测定均<0.01↓ng/mL，胰岛功能水平低下；糖化血红蛋白测定(HbA1c)8.40↑%，空腹血糖11.51↑mmol/L，血糖控制并不理想。
2、诊疗思考
患者为1型糖尿病患者，按既往经验，本应最好使用速效胰岛素+长效胰岛素控制血糖，但患者认为一天4次皮下注射胰岛素非常不便，不愿配合。在与患者进行糖尿病教育及协商后同意一天3次使用胰岛素，故为她制定了早晚使用德谷门冬胰岛素+午餐前使用门冬胰岛素的一天3次胰岛素方案。在本病例中，可见患者在启用该方案后血糖控制良好，在出院后亦可将血糖控制在理想水平。
诊疗心得体会及患者获益：患者对一日4次胰岛素内心较为抵抗，但鉴于患者为1型糖尿病患者，胰岛功能差，使用速效/中效预混胰岛素血糖每日2次方案常常难以控制血糖水平，血糖波动大。在本案例中早晚使用德谷门冬胰岛素+午餐前使用门冬胰岛素的一天三次胰岛素方案，既有德谷胰岛素（长效）平稳控制患者基线血糖水平，又含有门冬胰岛素（短效）三次控制住患者的餐后血糖水平。同时，为患者尽量减少了胰岛素注射次数。患者对治疗效果及方案也表示满意。因此，对于希望能够尽量减少胰岛素注射次数的1型糖尿病患者，可考虑该方案，提高患者依从性及生活质量水平。
参考文献：
德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)
