病例经典病例（3）患者为初发2型糖尿病，胰岛素强化降糖治疗后胰岛功能恢复尚可

一、病例梳理

1、患者病史

患者基本信息：姓名：李某 性别：女 年龄：43岁 籍贯：广东 入院日期：2023年05月21日

主诉：口干、多饮3月余，发现血糖升高1周

2、检查结果

体温37℃，脉搏100次／分，呼吸21次／分，血压105／77mmHg。身高155cm，体重50kg，体重指数20.81kg/m²。意识清醒。颈软，颈静脉无怒张。甲状腺无肿大。双肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心率100次／分，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及心脏杂音。肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，肾脏未触及，双肾区压痛（-），叩击痛（-）。双下肢无凹陷性浮肿。辅助检查：2023-05-20我院门诊查尿常规：尿糖2+，尿隐血3+，尿白细胞1+，红细胞定量212个/uL；糖化血红蛋白7.8%；空腹静脉血糖11.43mmol/L；肝功：直接胆红素7.5umol/L，间接胆红素20.2umol/L；血常规、肾功未见异常。入科时指尖血糖12.5mmol/L，血酮0.2mmol/L。

入院诊断：中医诊断：消渴病（痰湿阻滞）

           西医诊断：2型糖尿病

3、诊疗经过

诊疗经过：入院后完善相关检查，D-二聚体、大便常规、尿微量蛋白、尿肌酐测定、电解质、肝功、肾功、淀粉酶、心肌酶、BNP、肌钙蛋白大致正常。空腹葡萄糖10.74mmol/l、游离三碘甲状腺原氨酸4.37pmol/L、游离甲状腺素15.66pmol/L、超敏促甲状腺激素0.426 mIU/L、胰岛素46.28pmol/L、C-肽0.58nmol/L。胸片提示心肺膈未见异常。心电图提示正常心电图。彩超提示脂肪肝（轻度）。胆囊息肉。右肾小结石。脾脏、胰腺、左肾、膀胱未见明显占位病变声像。子宫及双侧附件未见异常。眼底检查提示双眼糖网0期。动脉多普勒提示左足胫后动脉有供血异常风险。治疗上予降糖、改善循环、降脂、营养神经等处理。

 4、诊断

中医诊断：消渴病（痰湿阻滞）

西医诊断：1、2型糖尿病伴多个并发症，1.1、2型糖尿病性视网膜病变(0期，ou)，1.2、2型糖尿病性周围血管病变，2、脂肪肝，3、肾结石(右肾小结石)，4、胆囊息肉

二、治疗与随访

1、治疗方案

l 住院期间予门冬胰岛素通过胰岛素泵强化降糖治疗。

l 胰岛素泵强化降糖血糖平稳后予改德谷门冬双胰岛素继续治疗：

腺苷钴胺片0.50mg每天三次

德谷门冬双胰岛素注射液16单位 早、晚餐前各一次 皮下注射

血脂康胶囊0.60g早、晚餐前各一次

2、随访情况

出院情况：患者精神、睡眠、胃纳可，无诉明显口干、多饮症状已缓解，余无诉明显不适，大小便正常。体查生命体征平稳，大致同前。辅助检查：昨日至今血糖波动于6.9-14.1mmol/L之间。

出院1周后内分泌科门诊复诊；家庭监测血糖并记录血糖平稳。

此后患者予德谷门冬双胰岛素强化治疗半年后予10u每天一次皮下注射。半年后停用德谷门冬胰岛素，饮食运动控制血糖平稳，达到临床缓解。现定期门诊随访，血糖平稳。

三、总结与思考

1、病例小结

患者为初发2型糖尿病，胰岛素强化降糖治疗后胰岛功能恢复尚可，经饮食、运动控制可达临床缓解。初始建议患者使用“门冬胰岛素+德谷胰岛素”四针方案，但患者工作性质及心理负担令患者十分抗拒。而德谷门冬双胰岛素可以很好地解决患者多次注射，提高依从性，还可以平稳降糖的需求。基于病程、β细胞功能、血糖特点、血糖控制目标、低血糖的发生风险和患者依从性等因素进行综合判断，决定德谷门冬双胰岛素强化治疗方案，每日2次的德谷门冬双胰岛素治疗方案与基础胰岛素联合1-3针餐时胰岛素方案降HbA_1c效果相当，但注射次数和使用剂量均更少。

2、诊疗思考

血糖长期达标是T2DM管理的重要环节，全程血管管理有助于实现血糖长期达标，双胰岛素安全有效，使用便利，可应用于T2DM全程血糖管理助力实现血糖长期达标。

使用每日2次的德谷门冬双胰岛素治疗方案适用人群:根据患者的个体需求、每餐的碳水化合物含量、空腹血糖水平和每餐的餐后血糖增幅确定每日2次的德谷门冬双胰岛素治疗方案。具体包括：(1)对于糖化血红蛋白>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状(包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原囚体重下降)的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期(2周至3个月)膜岛素强化治疗。

本例患者发病时间短，除不能配合4针治疗方案外，患者能很好地执行糖尿病饮食和运动，且规律监测血糖，有强烈的临床缓解的目标需求，故简易的强化降糖是患者的首选治疗方案。经过实践检验，患者确实已停用德谷门冬双胰岛素，胰岛功能恢复，不需要服用口服降糖药，体现了德谷门冬双胰岛素在强化降糖的作用上不逊于基础联合餐时胰岛素的方案，且有更高的依从性。

参考文献：

1、中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志.2021.13(4)

2、德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见. 中华糖尿病杂志2021.13(7)