病例病例探寻：水肿伴肾功异常 4 个月，一查竟是罕见病？解决思路一文讲清

溶血尿毒综合征（HUS）是 一种以微血管病性溶血性贫血、血小板减少、急性肾损伤为主要临床特征的血栓性微血管病（TMA），包括典型 HUS 和非典型 HUS（aHUS）。

aHUS 主要由遗传性或获得性补体替代途径异常激活所致，是一类罕见病^[1]。aHUS 病情凶险、进展快、死亡率高，急性期死亡率可高达 25%，约 50% 的患者发展为终末期肾衰竭^[1]。早期正确诊断和及时有效的治疗可直接影响 aHUS 患者预后^[2]。

西安交通大学第一附属医院肾内科路万虹教授带来分享了一则以恶性高血压起病的 aHUS 病例诊疗过程，患者以「水肿伴肾功异常 4 月余」就诊，经治疗后各检验指标均好转。一起来看看这个病例中有哪些治疗经验值得学习。

一、病例回顾：以恶性高血压起病，确诊 aHUS，优化治疗方案后各指标恢复正常

l 患者基本信息

女性，55 岁，身高 1.55 米，体重 50 千克，体质指数（BMI）20.8 kg/m²，以「水肿伴肾功异常4月余」就诊，于 2024 年4 月 7 日入院。

l 现病史

4 月余前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿，呈凹陷性，伴有心慌、气短、尿量减少，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐，无皮疹、光过敏，外院测血压 202/88 mmHg，血红蛋白 85 g/L、血小板 48×10⁹/L，尿素 31.1 mmol/L、肌酐 311 μmol/L，尿蛋白 2+，给予硝苯地平控释片降压治疗。

4 月前查血红蛋白 69 g/L、血小板 41×10⁹/L、白蛋白 35g/L、尿素 20.98mmol/L、肌酐 342.5 μmol/L、尿酸 605.6 μmol/L，甲状旁腺激素 195 pg/mL，24 小时尿蛋白定量 1.68 g/24h，补体 C3 0.64g/L，PLA2R 抗体、免疫固定电泳、自身抗体未见异常。给予硝苯地平、乌拉地尔、缬沙坦氢氯噻嗪降压，纠正贫血，升血小板治疗。

1 月前查血红蛋白 83 g/L、血小板计数 118×10⁹/L、尿素 28.88 mmol/L、肌酐 431 μmol/L、游离血红蛋白 0.015、C3 0.86g/L、C4 0.26g/L、立位肾素 300 uIU/mL(4.2~45.6）、血管紧张素 88.2 pg/mL、醛固酮 259 pg/mL、LDH 177 U/L。

l 既往史

1998 年于空军医院行腹腔镜下胆囊切除术；有房性早搏病史 4月 ，现服用琥珀酸美托洛尔 47.5 mg 1次/日，家族史：无。

l 入院查体

体温 36.7℃ ，心率：97 次/分，血压：110/62 mmHg，呼吸：18 次/分，神志：清醒，外观：贫血面容，双下肢不肿，听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

l 辅助检查

表 1 患者辅助检查结果

l 诊断

非典型溶血尿毒综合征

高血压3级（很高危）

高血压肾损害

肾功能不全

肾性贫血

继发性甲状旁腺功能亢进

l 诊断思路：

中年女性，血压极高，血红蛋白、血小板下降、肾功异常、蛋白尿，发病初期其他溶血指标不详，PTH 升高，补体 C3 降低，未发现补体相关基因突变，符合 aHUS 诊断。患者起病前无感染，无腹痛、腹泻、呕吐等消化道症状，故不考虑产志贺毒素大肠杆菌溶血尿毒综合征。 未测定患者 ADAMTS13 活性，根据临床表现不符合血栓性血小板减少性紫癜。

l 治疗及随访

√ 药物治疗方案：

依库珠单抗 900mg iv.drip ，每周 1 次，共 4 次；依库珠单抗1200mg iv.drip ，每 2周 1 次，已完成 11 次。

其他药物治疗方案：硝苯地平控释片 30 mg 1次/日，罗沙司他 100 mg 每周 1、3、5，多糖铁复合物 300 mg 1次/日，甲钴胺 0.5 mg 3次/日，碳酸氢钠 2g 3次/日，聚苯乙烯磺酸钙散10g 1次/日。

√ 非药物治疗方案：

血浆置换：无。

其他非药物治疗方案：无。

按上述方案治疗后：患者颜面部及双下肢水肿完全缓解，核心指标变化如下图 1：

图 1 患者核心指标的变化

二、病例思考：早期识别、尽早启动补体抑制剂治疗，可带来更多获益

aHUS 患者发病初期的溶血表现有时并不容易捕捉，一旦怀疑该疾病应立即完善相关检查明确 TMA。aHUS 作为一种排除性诊断，应充分完善 Coombs’试验、ADAMTS13 活性、抗补体蛋白抗体、大肠埃希菌 O157:H7 的粪便培养和抗原检测、补体相关基因突变检测等检查，尽快明确 aHUS 诊断，可参考我国《补体相关性肾病诊断和治疗专家共识》中的诊断流程（下图 2）^[3]。

图 2 非典型溶血尿毒症综合征介导的血栓性微血管病（TMA）诊断流程图[3]

 依库珠单抗是人源化 C5 单克隆抗体，通过结合补体蛋白 C5，阻断其裂解，从而阻断末端补体成分 C5a 和膜攻击复合物 C5b-9 的生成，进而减少内皮损伤、血栓形成及后续的肾损伤，其有效率可高达 90%，是 aHUS 患者的一线治疗选择^[4]。

2.1 依库珠单抗可快速改善 aHUS 血栓性微血管病和进展性肾损伤

依库珠单抗核心 Ⅱ 期临床研究 C08-002 结果显示，在首次给药后的 1 h 内，患者补体活性即得到快速抑制，且这种抑制效果可持续两年。随访结果显示，在 2 年的治疗期内，76% 的患者实现了 TMA 的完全缓解^[5]。

在改善肾功能方面，依库珠单抗也显示出了良好的效果，在第 26 周和 1 年时观察到的 eGFR 与基线水平相比的改善在依库珠单抗治疗 1 年后仍能保持（下图 3）^[5]。

图 3 依库珠单抗治疗2年平均 eGFR 较基线的改变情况[6]

2.1 国内外开展多项真实世界研究，验证了依库珠单抗的安全性

在安全性方面，涵盖了 aHUS Registry 5 年数据的观察研究结果显示，依库珠单抗安全性良好，未发现影响依库珠单抗获益-风险平衡的新发安全性信号^[6]。

在儿童等特殊人群中^[7]，依库珠单抗治疗 aHUS患者的前瞻性、观察性和多中心研究也证实了其安全性，特别是在血浆置换抵抗或依赖的患者。《中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治专家共识（2023 版）》将依库珠单抗列为儿童 aHUS 的一线治疗药物，同时建议临床确立 aHUS 的诊断后，应尽快启动依库珠单抗的治疗。

三、小结

aHUS 的治疗目标是尽快达到 TMA 缓解，无早期复发，因此在临床上应及时诊断并尽早治疗是关键，依库珠单抗作为 aHUS 的一线治疗药物，极大程度地降低了终末期肾病的发生率和死亡率，患者的预后得到显著改善。

【专家介绍】

李慧贤 西安交通大学第一附属医院肾内科 主治医师

陕西省保健协会血液净化专业委员会委员

研究方向：肾小球疾病的诊治

参与多项国家级课题，主持省级课题一项，以第一或通讯作者发表SCI论文8篇、核心期刊论文4篇

路万虹，医学博士，主任医师

西安交通大学第一附属医院肾脏内科主任

中国医师协会循证医学分会肾脏病学组委员

中国医药教育协会临床肾脏病学专委会委员

陕西省医学会肾脏病学分会常委

陕西省医师协会肾脏病分会常委

陕西省保健学会肾病专委会副主任委员

陕西省首批罕见病诊疗工作专家组成员

临床及研究方向：免疫相关肾小球疾病；腹膜透析基础研究

承担及参与国家自然科学基金项目、陕西省国际合作项目及自然科学基金项目多项。SCI收录论文30余篇，参编专著3部

参考文献

[1] 雷海燕，陈雅波，兰成佃,等. 成人非典型溶血尿毒综合征1例诊治分析并文献复习. 中华全科医师杂志，2024，23(07):734-737. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20231010-00224

[2] 贠文晶，时学秀，王海旭,等. 成人非典型溶血尿毒综合征24例临床分析. 中国实用医刊，2022，49(15):1-5. DOI:10.3760/cma.j.cn115689-20220420-01793

[3] 北京大学医学部肾脏病学系专家组. 补体相关性肾病诊断和治疗专家共识[J]. 中华内科杂志,2024,63(03)：258-271

[4] 国家卫生健康委办公厅关于印发罕见病诊疗指南（2019年版）的通知.P46

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201902/61d06b4916c348e0810ce1fceb844333.shtmL

[5] Licht C, Greenbaum LA, Muus P, et al. Efficacy and safety of eculizumab in atypical hemolytic uremic syndrome from 2-year extensions of phase 2 studies. Kidney Int. 2015;87(5):1061-1073. doi:10.1038/ki.2014.423

[6] Rondeau E, Cataland SR, Al-Dakkak I, Miller B, Webb NJA, Landau D. Eculizumab Safety: Five-Year Experience From the Global Atypical Hemolytic Uremic Syndrome Registry. Kidney Int Rep. 2019;4(11):1568-1576. Published 2019 Aug 2. doi:10.1016/j.ekir.2019.07.016