儿童重症难治性肺炎支原体肺炎并发闭塞性支气管炎危险因素分析

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刘冬霞, 金蓉, 林荣军. 儿童重症难治性肺炎支原体肺炎并发闭塞性支气管炎危险因素分析[J]. 临床儿科杂志, 2025, 43(1): 29-34 DOI:10.12372/jcp.2025.24e0129

LIU Dongxia, JIN Rong, LIN Rongjun. Risk factors analysis of severe refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia complicated with bronchitis obliterans in children[J]. Journal of Clinical Pediatrics, 2025, 43(1): 29-34 DOI:10.12372/jcp. 2025.24e0129

本文作者：刘冬霞¹  金 蓉²  林荣军²

作者单位：1.济宁市第一人民医院儿科（山东济宁 272011）；2.青岛大学附属医院综合儿科（山东青岛 266100）

摘要：目的 探讨儿童重症难治性肺炎支原体肺炎（SRMPP）并发闭塞性支气管炎的独立危险因素。方法 回顾性分析2021年10月至2023年10月儿科住院的SRMPP患儿的临床资料，根据是否并发闭塞性支气管炎分为闭塞组和非闭塞组，比较两组间临床特征差异，采用多因素logistic回归分析SRMPP并发闭塞性支气管炎的独立危险因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析各因素对于SRMPP并发闭塞性支气管炎的预测价值。结果 纳入SRMPP 110例，男60例、女50例，中位年龄6.0（4.0~8.0）岁，40例并发闭塞性支气管炎。多因素logistic回归分析显示，D-二聚体水平升高和塑形黏液栓是SRMPP并发闭塞性支气管炎的独立危险因素（P<0.05），而高水平的前白蛋白是其独立保护因素（P<0.05）。ROC曲线分析发现D-二聚体升高、前白蛋白水平降低、塑形性黏液栓预测SRMPP并发闭塞性支气管炎的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.69、0.74和0.70。结论 对于血清前白蛋白水平≤13.2mg/dL、血浆D-二聚体水平≥1.85mg/L、塑形性黏液栓形成的SRMPP患儿，需警惕闭塞性支气管炎的发生。

关键词：重症难治性肺炎支原体肺炎；闭塞性支气管炎；儿童

肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是我国5岁及以上儿童常见的社区获得性肺炎（CAP），约占住院儿童的 CAP 的10%~ 40%^[1]。近年来，随着耐大环内酯类的肺炎支原体（MRMP）感染的流行率迅速增加（我国比例高达90%）^[2]和宿主免疫因素的影响，重症难治性肺炎支原体肺炎（severe refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，SRMPP）的病例逐年增多，部分患儿遗留闭塞性支气管炎，进而引发肺不张和支气管扩张^[3]，出现持续咳嗽、气促、喘息等临床症状，严重影响患儿学习生活。临床工作中早期识别可能遗留闭塞性支气管炎的SRMPP高危患儿，及时进行有效干预是减少闭塞性支气管炎发生的关键。本研究通过回顾分析SRMPP患儿的临床特征、相关检查结果探索闭塞性支气管炎发生的预测因素，以期早期识别闭塞性支气管炎发生的高危人群，减少SRMPP的后遗症。

1  对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年10月至2023年10月济宁市第一人民医院儿科住院的SRMPP患儿的临床资料。纳入标准：①年龄1~14岁；②SRMPP诊断标准参考《儿童肺炎支原体肺炎诊治的专家共识（2015年版）》和《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》^[1,3]。排除标准：①明确合并细菌、腺病毒、流感病毒或真菌等其他病原体感染；②合并哮喘、免疫缺陷、心肺血管畸形等基础疾病；③临床资料不完整。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 一般临床资料包括年龄、性别、体质指数（BMI）、过敏史、热程、热峰和肺部体征。收集入院24h内采集空腹外周静脉血所进行的实验室相关检测指标结果，包括白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）、血小板计数（PLT）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、D-二聚体、前白蛋白、白蛋白（ALB），丙氨酸氨基转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB)、白细胞介素-10（IL-10）。并收集呼吸道病原体核酸（甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原体、衣原体）检测结果。

1.2.2 支气管镜检查 所有SRMPP患儿均有支气管镜检查指征且无禁忌证，操作流程遵守电子支气管镜检查的诊疗规范^[4-5]，支气管镜下判断支气管黏膜改变、分泌物性质、气道黏液栓阻塞情况以及有无闭塞性支气管炎表现，经气管镜钳出或吸出树枝状管型黏液栓，定义为“塑形性黏液栓”，同时行肺泡灌洗术、内生异物清除术、膜性闭锁活检钳钳夹再通介入术。

1.2.3 闭塞性支气管炎诊断标准及分组 当出现以下任意1项表现时，即可诊断为闭塞性支气管炎^[3]：①患儿病情处于恢复期，总病程≥1月^[3，6]，支气管镜下发现亚段及次亚段支气管远端闭塞，或伴有近端管腔扩张；②超过6个月以上病程，胸部影像学显示肺不张未完全吸收，近3个月内病灶变化不明显。

按照以上诊断标准，并结合SRMPP患儿定期呼吸门诊复诊的随访结果分为遗留闭塞性支气管炎组（简称闭塞组）和非闭塞性支气管炎组（简称非闭塞组）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验 ；非正态分布的以中位数M（P₂₅~P₇₅）表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher精确概率法检验。采用多因素logistic回归分析SRMPP患儿发生闭塞性支气管炎的影响因素。通过受试者工作特征（ROC）曲线分析各因素对于闭塞性支气管炎发生的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组间临床特征比较

共纳入112例SRMPP患儿，排除2例，其中1例患儿肺泡灌洗液培养结果显示耐药金黄色葡萄球菌，另1例患儿失访，最后纳入分析110例，男60例、女50例，中位年龄6.0（4.0~8.0）岁。闭塞组40例，中位年龄6.5（5.0~8.0）岁，其中1例SRMPP患儿并发闭塞性支气管炎的病程演变见图1。非闭塞组70例，中位年龄5.5（4.0~7.0）岁，两组间年龄差异无统计学意义（P>0.05），但闭塞组患儿≥5岁比例高于非闭塞组，差异有统计学意义（P<0.05）。

与非闭塞组相比，闭塞组过敏史、哮喘史、低氧血症（SpO₂<93%）比例较高，支气管镜检查发现黏膜糜烂、坏死和塑形性黏液栓比例较高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组间实验室检查结果比较

与非闭塞组相比，闭塞组CRP、D-二聚体、IL-10水平较高，前白蛋白水平较低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 重症难治性肺炎支原体肺炎患儿并发闭塞性支气管炎影响因素及其预测价值

多因素logistic回归分析显示，D- 二聚体水平升高和塑形黏液栓是SRMPP并发闭塞性支气管炎的独立危险因素（P<0.05），而高水平血清前白蛋白是保护因素（P<0.05）。见表3。ROC曲线分析发现D-二聚体升高、前白蛋白降低、塑形性黏液栓预测SRMPP并发闭塞性支气管炎的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.69、0.74和0.70。见图2、表4。

3 讨论

SRMPP病情进展迅速，临床表现复杂多变，易并发坏死性肺炎、肺栓塞、闭塞性支气管炎、肺不张等严重肺内并发症，严重威胁患儿的身体健康^[7]，临床中发现闭塞性支气管炎发生率较前升高，成为常见肺部后遗症之一^[8]，国内各大医院陆续报道闭塞性支气管炎诸多案例^[9]。闭塞性支气管炎与闭塞性细支气管炎不同，主要病理表现为含软骨的中小支气管炎性肉芽组织的增生、纤维化阻塞支气管管腔而产生的慢性气流阻塞综合征，临床以肺不张或肺叶萎陷为主要表现^[10]，电子支气管镜下可见亚段及次亚段支气管远端闭塞，部分病例伴有近端支气管管腔扩张、黏膜萎缩、软骨环显露^[3]。

支原体感染后形成闭塞性支气管炎的机制尚不明确，可能有炎症和免疫反应参与^[11]。本研究中SRMPP闭塞性支气管炎的发生率高达36.3%，与相关研究报道的RMPP并发闭塞性支气管炎的比例相近（41.3%）^[10]，可能与市级甲等医院收治的重症难治转诊患儿较多有关，而样本量偏少，信息偏倚也可能是影响因素。另有研究发现，≥5岁是SRMPP患儿并发闭塞支气管炎的高发年龄段，目前认为5岁以上儿童的免疫系统比年龄更小的儿童发育得更好，更易对病原体入侵产生过强的免疫炎症反应，刺激气道黏膜高分泌，黏蛋白含量高，易形成黏液栓，栓塞气道，进一步加剧炎症反应^[12-13]，破坏气道正常组织结构，遗留闭塞性支气管炎、支气管扩张、肺不张并发症。有研究也发现≥5岁是MPP患儿发生黏液栓的高危因素之一^[14]。一项针对230例RMPP患儿的回顾性分析发现，遗留闭塞性支气管炎的患儿发热时间≥10d、CRP≥137mg/L，且多伴有支气管黏液栓和黏膜坏死，93.7%的患儿肺叶实变范围≥2/3^[10]。本研究亦发现塑形性黏液栓是发生闭塞性支气管炎的独立危险因素（OR=5.87），而发热时间、CRP并非独立危险因素，分析原因为本研究病例均为重症难治性病例，肺叶实变范围≥2/3或双肺叶实变，导致某些非特异指标在组间的差异不显著，样本量也可能是影响因素。

特应性是指机体易受外部环境的刺激而发生特应性皮炎、过敏性鼻炎、哮喘等特应性疾病的体质状态，伴有CD4⁺ T辅助2型细胞分化和免疫球蛋白E（IgE）过量产生^[15]。曾有研究表明，特应性体质的儿童更易发生肺部肺炎支原体感染，这种感染可显著增加IgE水平，特别是在急性期和过敏状态，推断肺炎支原体可能在MPP的发展过程中介导Ⅰ型超敏反应，特应性体质可能与难治性MPP发生及其病情严重程度相关^[16-17]。本研究发现，闭塞组特应性体质患儿（哮喘）的比例显著高于非闭塞组患儿，与研究相符，究其原因可能为特应性体质的患儿感染肺炎支原体后发生Ⅰ型超敏反应，释放酶、组胺和细胞因子等活性物质，导致气道高反应性、分泌物增多及气道组织结构损害，易进展为SRMPP，并发闭塞性支气管炎。2023年版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》亦指出特应性体质的患儿易发展为危重病例^[3]，然而，具体相互作用机制尚不十分明确，有待于进一步研究。

前白蛋白又称转甲状腺素蛋白，由肝细胞合成，是一种负性急性时相反应蛋白，感染、应激、肝功能不全时，前白蛋白迅速降低，与白蛋白相比，其可更精确地反映机体营养和炎症状态^[18]，已引起临床医师的广泛关注。目前研究发现前白蛋白与许多疾病的严重程度及预后相关^[19]，一项回顾性研究发现具有低水平前白蛋白的ICU患者具有较高的病死率，前白蛋白可作为重症患者预后的评估指标^[20]。有研究回顾性分析233例重症MPP患儿的临床资料发现，血清前白蛋白水平可反映疾病的严重程度，有可能成为预警重症MPP进展的客观指标之一^[18]。本研究亦发现血清前白蛋白水平与SRMPP患儿的预后呈负相关（OR=0.82），提示低前白蛋白血症是SRMPP患儿并发闭塞性支气管炎的独立危险因素。

肺炎支原体感染时释放毒素、过度表达的炎性因子损伤血管内皮细胞，凝血机制被激活，而重症MPP患儿持续高热、缺氧、酸中毒会加剧这一过程，血浆D-二聚体水平显著升高，部分患儿伴有栓塞形成，故D-二聚体与感染的炎症反应程度密切相关，可用来判断疾病的严重程度及预后^[21-22]。相关研究报道，血浆 D- 二聚体水平与儿童 MPP的严重程度呈正相关^[23]。另有研究也发现，RMPP患儿血浆D-二聚体水平显著升高，提示机体内存在过度炎症反应和血管内皮损伤，可作为RMPP及其并发症发生的预测指标^[24]。本研究发现，血浆D-二聚体是SRMPP 患儿发生闭塞性支气管炎的独立危险因素（OR=2.25），当D-二聚体≥1.85mg/L时，并发闭塞性支气管炎的风险高。

本研究尚存在一些不足。首先本研究为回顾性单中心研究，样本量少，今后需开展多中心前瞻性研究进一步验证；其次，某些观察指标提取时的病程时间尚不统一，组间样本资料匹配性欠佳，可能存在混杂因素，有待于以后开展病程相关的分层研究。

参考文献：略。