病例病历讨论：是何种原因加速了患者的肾损伤？药物性肾损伤？

病例信息

【患者信息】：女，54岁，农民，BMI28

【主诉】：水肿2天。

【现病史及既往史】：患者2天前突然出现水肿，始为颜面部后累及双足至双侧小腿，为凹陷性，水肿逐渐加重，自觉尿量较前减少，尿色正常，未在意尿泡沫有无增多，无尿频、尿急、尿痛，夜尿3次，无明显腰痛、乏力，伴腹痛、腹胀，无外周关节痛，无皮疹及皮下出血点，无全身瘙痒，无反复口腔溃疡，无光过敏，无肢体活动不灵，无言语不利。患者及家属为求进一步系统诊治就诊于我院急诊，急诊完善相关检查示白蛋白 22.90 g/L、总胆固醇 9.540 mmol/L、ACR 1402.76，考虑肾病综合征，急诊以“肾病综合征”收入我科。

既往史：高血压病多年，血压最高不详，发现椎间盘突出1年余，患者诉3天前因“颈部不适”曾服用“复方氨酚烷胺 2片、氨酚双氢可待因 1片”？？

体检：T36.5℃，P97次/分，R20次/分，BP190/91mmHg，神志清，精神一般，双肺未闻及干湿性啰音，心率97次/分，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度凹陷性水肿。

【检查】：

2023.12.22颈椎间盘CT：1、颈椎退行性变； 2、C2/3-C5/6椎间盘突出。

2024.12.28血常规：WBC7.56×10^9/L、Hb136 g/L、PLT359×10^9/L。

2024.12.28尿常规+沉渣：隐血++、尿蛋白+++、尿比重1.031、白细胞+++、红细胞14.50 /ul、白细胞288.10 p/ul、透明管型11.20 p/ul、病理管型24.40 p/ul。

2024.12.28血生化：总蛋白46.90 g/L、白蛋白22.90 g/L、肌酐79 umol/L、尿素氮8.520 mmol/L、B2微球蛋白3.020 mg/L、尿素/肌酐107.85、葡萄糖 6.130 mmol/L 、总胆固醇9.540 mmol/L、氯113mmol/L、钙1.96 mmol/L。

【临床诊断】：1、肾病综合征；2、空腹血糖调节水平受损? 3、颈椎间盘突出；4、高血压病(3级 极高危)

【治疗经过及结果】：

自此，该患者的继发性因素基本排查，包括感染性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤相关性肾病等，基本排查完毕。本计划与患者沟通进一步检查，患者不同意肾穿刺，要求经验性治疗！可：屋漏偏逢连夜雨、厄运专找苦命人！患者2025.1.1出现流涕、发热、腹泻、咳嗽，2025.1.4复查结果如下。即便如此，病人小便也在1500ml左右。

患者血肌酐水平进行性升高，从入院时79umol/L，递增至2025.1.4的342umol/L，逐步出现少尿，后又递增至＞800umol/L，病人恶心、纳差，进入替代治疗阶段。

复查超声：左肾大小约13.1cmx5.6cm，实质层厚约23cm；右肾大小约13.1cm×5.3cm，实质层厚约1.8cm。双肾体积增大、形态饱满，包膜完整，实质层厚度可，回声增强，皮、髓质分界欠清晰，肾盂、肾盏未见分离。肾内血供未见明确异常。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈可，壁毛糙，其内未见明显异常回声。

检查结论/诊断：双肾体积增大并实质回声增强：考虑肾实质弥漫性损害，膀胱壁毛糙。

患者入院后用药情况：①护胃：泮托拉唑；②抗板：双密达莫；③抗凝：依诺肝素；④抗感染：阿莫西林克拉维酸钾；⑤抗感冒：小柴胡颗粒；⑥降压：缬沙坦氨氯地平；⑦腹泻：蒙脱石散、双歧杆菌三联活菌；⑧对症治疗：呋塞米静推bid、螺内酯口服，白蛋白用1次；⑨辅助治疗：虫草制剂、恩格列净。

总结与讨论

目前存在问题：该患者AKI原因何在：①感染？②肾毒性药物应用？

欢迎各位老师积极参与讨论，到底是各种原因导致了该患者的AKI？@论坛助手 @xiaospring