先看来自ESC的资料：肾脏疾病和整体ESRD与心包可能受累有关。在尿毒症患者中可发现三种不同的病变：①尿毒症性心包炎--在肾脏替代治疗前或开始治 疗后 8 周内；②透析性心包炎--在透析稳定后(通常在开始透析后≥8 周)；③以及极少数的缩窄性心包炎。

ESRD患者的心包受累最常见的表现是急性心包炎和慢性心包积液 ，慢性缩窄性心包炎并不多见。这种心包炎的典型特征包括胸膜炎性胸痛发生率较低(多达 30% 的患者无症状)，以及大多数病 例心电图无异常，这可能是由于心肌无炎症所致。 由于持续的容量超负荷，ESRD患者更容易出现慢性心包积液。

由于尿毒症患者的心包积液通常为血性，因此开始透析的患者应慎重考虑或避免抗凝治疗。

来自《内科学第十版》：心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，心包压增加，可造成心排血量和回心血量明显下降而产生临床症状，即心脏压塞。

病因：各种病因的心包炎均可能伴有心包积液。常见的原因是肿瘤、特发性心包炎和感染性心包炎，近年来结核性心包炎造成的心包积液也有回升趋势。严重的体循环淤血也可产生漏出性心包积液，穿刺伤、心肌梗死后心肌破裂、心胸外科手术及介入操作造成的冠状动脉穿孔等可造成血性心包积液，迅速或大量心包积液可引起心脏压塞。

《丁香园肾脏时间》“透析遇「心包积液」，除了加强超滤，别忽视这些治疗”

透析相关性心包炎，也就是透析后发生的急性或慢性渗出性心包炎，多为血性渗出液，一般发生于透析后3个月左右（也有参考资料表明为开始透析2周后），临床上比较常见。

真实病例：CT示大量心包积液

心脏彩超：心包积液量19.1mm（报的中量）

心包积液量评判标准（来自丁香园心血管时间）

截图来自2015年《ESC心包疾病诊治指南》

临床表现：与一般的心包炎表现类似，无明显特异性。早期可无明显症状，主要表现为胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、胸痛等，胸痛可随体位变化，也可伴有发热、乏力、肌肉疼痛等非特异性表现。

不论是何种原因导致的心包积液，一旦出现（尤其在透析过程中）突发烦躁不安、呼吸困难、发绀、大汗淋漓、伴收缩压下降甚至休克，需要高度怀疑心脏压塞（血压下降、颈静脉怒张和心音遥远低钝）。

主要与透析不充分导致的水钠潴留、毒素蓄积、感染、长期肝素化等有关。

其中，肝素使用是透析相关性心包炎发生的一个主要诱因。另外，由于透析患者 PTH 升高，导致血钙升高并沉积于心包导致缩窄性心包炎。

治疗方法

1）评估心包炎类型，对于非尿毒性、非透析相关性心包炎，针对原发病进行治疗和对症治疗；

2）限盐、限水、加强透析及调整透析模式（如高通量透析、联合血液灌流等）；

3）避免大剂量抗凝治疗，对于血性心包积液，选用无肝素透析、体外抗凝或新型抗凝药物萘莫司他等；对于上述治疗无效的心包积液，可考虑改为腹膜透析；

4）糖皮质激素及非甾体类抗炎药：一般用于感染性心包炎或伴有发热、胸痛、全身中毒症状明显时的对症治疗；

5）对于心脏压塞，需要立即心包穿刺。但需要注意的是，心包穿刺只是暂时性的干预措施，积液渗出还会继续，需要动态观察患者心包积液量变化及临床症状；

6）对于内科治疗无效的大量心包积液、亚急性或慢性缩窄性心包炎，可考虑手术治疗如心包开窗术引流、心包切除术等。

参考资料：

①2015年ESC心包疾病诊治指南 欧洲心脏病学会(ESC)心包疾病诊断与管理

②《内科学第十版》

③丁香园肾脏时间“透析遇「心包积液」，除了加强超滤，别忽视这些治疗”@论坛助手 @xiaospring

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