会诊奇遇记-大夫，你见过一天就好的尿毒症吗？

患者男，51岁，有高血压病史，乙肝病史，平素生活不能自理，有无慢性肾脏病不清楚，因脑出血在外地住院，以前有血肌酐水平不到300umol/L，24.1.10血肌酐水平不到400umol/L，外地医院神经外科（三级医院）出具出院诊断证明（盖章）：1.左侧基底节区脑出血；2.高血压病（3级 极高危）；3.多发腔隙性脑梗死；4.双肾萎缩；5.肾积水；6.肾功能不全；7.乙型病毒性肝炎；8.高纤维蛋白原血症；9.室性期前收缩；10.呼吸暂停综合征；11.坠积性肺炎。

2024.1.13外地转院经由急诊科收入神经外科，2024.1.14常规查血，11:00多接化验室电话报告危急值:患者血肌酐危急值711umol/L，血钾6.7mmol/L，于是肾内科急会诊，2024.1.14 11:20书写会诊单：查体患者昏睡状态，双肺干啰音，患者存在呼吸暂停，考虑诊断：①脑出血；②慢性肾衰竭 急性加重 尿毒症期可考虑。建议转重症医学科进一步诊治，降钾治疗（呋塞米、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、糖+胰岛素），监测肾功能、电解质。这是书面文书，口头告知需要床旁血滤治疗（因为11:00以后无法常规进行血源性传染病的免疫学检查，普通透析必须看结果），患者家属拒绝转监护室，下午科室进行了降钾治疗，同时家属多次向会诊医生多次咨询诊断、治疗与预后，会诊医生基于患者的情况与条件，说了许多可能的情况，包括可能的预后不好等，家属最终选择了转院…

当晚19:40去了省级医院，急查了肾功能、电解质，血肌酐340多，高钾血症纠正，于是次日两个女儿跑来医院纠纷办兴师问罪：大夫，你见过一天就好的尿毒症吗？维权重点：①为什么告诉她们需要做血滤，一天一万多，为啥人家医院说不需要？②为啥说让我们考虑放弃？

纠纷形成了，领导找相关科室询问情况：①检验是否有误差；②诊断是否有问题；③处置建议是否中肯。相关科室给医院答复①：次日再次复检标本（原结果711umol/L），仅对此标本负责，血肌酐不到400，临床医生有没有使用维生素C，这可能会影响到血糖、隐血、尿酮体等结果，临床大夫有没有考虑到此种影响因素？相关科室给医院答复②：患者病情重，有高血压、乙肝病史，近期脑出血，昏睡状态，结合外院诊断证明（双肾萎缩），符合慢性肾衰竭 急性加重 尿毒症诊断可考虑的情况，患者尿量一直很好，虽有肾积水，但不符合梗阻性肾病所致，基于检验结果，提出相关诊断与处置，符合疾病诊疗常规。

大致情况就是这样，且不论谁对谁错，再遇到这种情况，我们临床医生务必要谨慎行事，对于尿毒症的诊断不要轻易下，基于病史和检查，考虑诊断：①急性肾损伤；②慢性肾衰竭 急性加重。这样的诊断都是可以的，万一人家经过“处置”后，病情好转，血肌酐降到基础值，咱们怎么说啊？@xiaospring @丁香通讯员 @丁香肾脏泌尿频道 @论坛助手