2024年年终学习笔记 1--《2024糖尿病、心肾和代谢疾病管理的多学科实践建议》

2024年国内外发表了多篇肾脏病指南与专家共识。小多整理了相关内容，做成学习笔记形式与大家研究学习及分享，附上原文，供参考。

《2024糖尿病、心肾和代谢疾病管理的多学科实践建议》

 慢性肾脏病（CKD）患者常伴随多种代谢性和心血管疾病，如2型糖尿病T2D）、肥胖、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）、血脂异常和高血压等。2024年6月，美国多学科专家联合发布了心肾糖尿病代谢综合征DCRM）指南，为CKD合并症患者提供了系统的治疗策略。 

一、必须接受的检查

CKD患者初次就诊时，医生应评估肾功能（如估算肾小球滤过率[eGFR]、尿白蛋白肌酐比[UACR]），并进行心血管、内分泌和血糖等相关检查，尽早发现潜在合并症。具体检查项目、适应症、适用人群及监测频率。 

二、生活方式干预

生活方式干预是治疗CKD及其合并症的关键基础，包括： 

营养管理：多吃全谷物，减少糖和盐的摄入。

运动管理：每周进行150至300分钟的有氧和抗阻力运动。

戒烟限酒：最好戒酒。

睡眠管理：每天睡7至8小时，关注睡眠呼吸暂停情况。

精神压力管理：定期监测心理状态，必要时接受心理咨询。

三、治疗CKD时的注意事项

CKD总体治疗： 

每年至少随访一次eGFR和UACR。

推荐使用新eGFR计算方程或加入血清胱抑素C的计算方程。

RASi和SGLT-2i是治疗基石，但可能导致短期内eGFR下降，降幅在30%以内通常不需停药。

合并ASCVD的治疗： 

建议使用GLP-1RA减少ASCVD风险。

合并T2D和白蛋白尿的治疗： 

加用非奈利酮，减少CKD进展和心血管事件。

合并HF的治疗： 

SGLT-2i在eGFR ≥20 ml/min/1.73㎡时安全有效。

ACEi、ARB、ARNI、MRA在eGFR ≥30 ml/min/1.73㎡时安全有效。

β受体阻滞剂可考虑在合并HF的CKD患者中使用。

监测血钾水平，预防高钾血症。

四、用药指导

CKD患者常用的7大类药物： 

降低体重： 

推荐GLP-1RA，有效减重且维护肾功能和改善心血管功能。

降低血糖： 

二甲双胍和SGLT-2i常用于CKD合并T2D患者。

注意二甲双胍的使用限制和SGLT-2i的不良反应。

降低LDL-C： 

他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂。

新型降脂药贝派地酸，注意不良反应。

降低甘油三酯： 

推荐二十碳五烯酸乙酯（IPE）和新型非药物治疗方式。

慎用贝特类药物，可能增加肌酐水平。

降压药物： 

ACEi、ARB、钙离子阻滞剂（CCB）和利尿剂。

注意药物间的联合禁忌和不良反应。

稳定肾功能的药物： 

ACEi、ARB、SGLT-2i、GLP-1RA、非奈利酮和ARNI。

注意药物间的联合禁忌和监测血钾水平。

抗血小板及抗凝药物： 

加强出血风险监测，避免严重消化道出血。

以下是CKD患者常用的7大类药物及其综合联用的建议：

1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASi）

作用：是治疗CKD的基石，有助于降低血压、减少蛋白尿和保护肾功能。

联用建议：可以与SGLT-2i、GLP-1RA等药物联用，以增强疗效。但需避免与ACEI+ARB或ARNI+ACEI/ARB/阿利吉仑等组合联用，这些组合可能增加低血压、高钾血症和急性肾损伤（AKI）的风险。

2.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）

作用：具有降糖、护心肾、减重和降低血压的作用，是CKD合并T2D患者的首选药物。

联用建议：可以与RASi、GLP-1RA等药物联用。但需注意，随着eGFR下降，SGLT-2i的降糖作用会减弱；透析患者禁用SGLT-2i；SGLT-2i的不良反应包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高；胰岛素与SGLT-2i联合使用可能增加糖尿病酮症酸中毒的风险。

3.胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）

作用：不仅能有效减重，还能帮助维持肾功能和改善心血管功能。

联用建议：可以与RASi、SGLT-2i等药物联用，以增强对CKD患者的综合治疗效果。

4.非奈利酮

作用：可以减缓肾脏疾病进展，降低心血管事件发生风险。

联用建议：对于合并T2D和白蛋白尿的CKD患者，应加用非奈利酮。同时，需监测血钾水平。

5.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

作用：可以减缓肾脏疾病进展，降低心血管事件发生风险。

联用建议：不能与ACEI或ARB联合使用，以避免不良反应。

6.降压药物

常用药物：包括钙离子阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂等。

联用建议：

对于血压高于目标血压20/10mmHg或≥160/100mmHg的高危者，或单药治疗不达标的高血压者，可联合≥2种降压药物治疗。

初始联合治疗推荐ACEI或ARB联用二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂（eGFR>30ml/min/1.73m²（CKD1-3期）可选用噻嗪类利尿剂；eGFR<30ml/min/1.73m²（CKD4-5期）时使用袢利尿剂）。

若2种药物联用不能控制血压，推荐ACEI或ARB、二氢吡啶类CCB及利尿剂3种药物联合；血压仍不能控制时推荐加用螺内酯或其他降压药物如α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。

7.调脂药物

常用药物：包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂和新型降脂药贝派地酸等。

联用建议：对于LDL-C升高的CKD患者，可以使用这些药物进行调脂治疗。但需注意其可能引发的胃肠不良反应，以及贝派地酸可能增加的尿酸水平和痛风发生风险。