经典病例（二十九）患者为中老年男性，慢性病程，血糖控制差
一、病例梳理
1、患者病史
l 患者基本信息：陈XX 性别 男、年龄 63岁、就诊时间 2024-1-31
l 主诉：发现血糖升高10年，血糖控制不佳3月
l 现病史 患者10年前体检时发现血糖升高，当时空腹血糖＞7mmol/L，无明显多饮、口干、多饮症状，无体重下降，在当地医院进一步检查诊断为“2型糖尿病”，予糖尿病饮食，口服“二甲双胍”等药物降糖治疗（具体不详）。2年前调整降糖方案为“那格列奈0.12g tid，达格列净10mg qd”，监测空腹血糖7-8mmol/L，餐后血糖未测。1年半前因血糖控制不佳，加用“阿卡波糖50mg tid”治疗，未监测血糖。1年前出现四肢麻木，不伴刺痛，无烧灼感、冰凉感，无踩棉花感，无间歇性跛行。3月前查空腹血糖10.1mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，继续原降糖方案。1天前在复查空腹血糖18.6mmol/L，HbA1c 11.4%。有多尿、口干、多饮，无气促、心悸，无腹痛，为进一步诊治收住入院。自起病以来，无视物模糊，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛。精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，小便如上述，近期体重无明显改变。
l 既往史：高脂血症，口服“非诺贝特胶囊 200mg qd”治疗。高血压病，最高血压未超过160/100mmHg，口服“阿利沙坦酯片 240mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd”，血压控制正常。高尿酸血症，未服用药物。胆囊息肉病史。否认食物药物过敏史。否认“乙肝、结核”病史。
个人史、家族史：无特殊。
2、检查结果
l 体格检查
体温:36.4℃,脉搏:78次/分,呼吸:18次/分,血压:139/90mmHg，BMI 33.9Kg/m2。
神志清楚，体型肥胖，精神良好，呼吸平顺，口中无烂苹果味，浅表淋巴结未触及肿大。咽无充血，扁桃体无肿大。甲状腺无肿大，未扪及结节。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹部皮肤未见紫纹，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不满意。双下肢皮肤可见色素沉着。双侧足背动脉搏动正常。双下肢无水肿。温度觉正常，触压觉减弱。各生理反射正常，病理反射未引出。
l 实验室检查：
空腹血糖18.6mmol/L。
HbA1c 11.4%。
血清C肽测定(空腹):CP 2.807ng/ml，
血清C肽测定(1h):CP-1h 4.175ng/ml，
血清C肽测定(2h）:CP-2h 5.253ng/ml
血脂七项:TRIG 7.55mmol/L↑，HDL-C 0.66mmol/L↓，CHOL 5.02mmol/L，LDL-C 1.35mmol/L。
肾功三项:CRE 115.8μmol/L↑，UA 538.0μmol/L，eGFR 59.0ml/min。
肝功组合:未见异常。
电解质七项:Na+ 135.4mmol/L↓，K+ 4.57mmol/L，Cl- 100.8mmol/L，Ca 2.46mmol/L，PHOS 1.20mmol/L。
肌酸激酶:CK 76U/L。
碱性磷酸酶:ALP 79U/L。
同型半胱氨酸:Hcy 19.2μmol/L↑。
血常规(静脉血):未见异常。
25羟维生素D 18.8ng/ml。
骨代谢四项:PINP 35.00ng/ml，β-CTX 106.00pg/ml，
2024-02-07 尿ACR测定:UrineCr 13592.0μmol/L，mAlb 38.9mg/L↑，尿ACR 25.3mg/g。
尿常规：SG 1.038，UGLU4+，PRO+/-。
l 影像学检查：
常规心电图(三通道、十二通道) 1、窦性心律2、室性早搏3、T波异常
泌尿系彩超+残余尿量彩超 左肾囊肿。前列腺增大，回声欠均伴钙化灶。右肾未见明显异常。双侧输尿管未显示扩张。膀胱未见明显异常。膀胱残余尿量小于10ml。
肝胆胰脾彩超 肝内实性结节，肝血管瘤？胆囊壁小隆起性病变，胆囊息肉？胰、脾声像图未见明显异常。
甲状腺及颈部淋巴结彩超(含甲状旁腺) 甲状腺左叶结节样病变，ACRTI-RADS分类：TR3。甲状腺右叶囊性结节，ACRTI-RADS分类：TR1。双侧甲状旁腺区声像图未见明显异常。
心脏彩超及其功能2项 左室收缩功能测值正常。
双光子或X线能量骨密度测定 该检查者骨矿密度（BMD）测量值正常。
双上、下肢动、静脉彩超(25对) 双上肢动脉超声声像图未见明显异常。双上肢静脉声像图超声探查未见明显异常。双侧下肢动脉微小硬化斑声像图。双下肢静脉声像图未见明显异常。
双侧颈动脉+双侧颈静脉+椎动脉彩超 双侧颈动脉内一中膜不均增厚右侧锁骨下动脉斑块
2024-09-08 胸部螺旋CT平扫+气道重建 1.双肺散在微小实性结节，建议年度复查。2.双肺少许纤维灶。3.双肺部分支气管稍扩张。4.主动脉、冠状动脉硬化。
肌电图：多发性周围神经损害，主要累及双上肢。运动神经髓鞘损害，感觉神经髓鞘损害伴轴索改变。
眼底照片：双眼屈光间质混浊，视网膜动脉细直，视网膜平伏，可见区视网膜未见明显出血渗出。
3、诊断
1、2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病大血管病变
2、肾功能不全
3、高血压病1级 很高危
4、高脂血症
5、高尿酸血症
6、维生素D不足
7、肺结节
8、甲状腺结节
9、前列腺增大伴钙化灶
10、肝血管瘤？
11、胆囊息肉
二、治疗与随访
1、治疗方案
l 既往治疗方案：降糖方案：那格列奈0.12g tid，达格列净10mg qd，阿卡波糖片 50mg tid；降脂方案：非诺贝特胶囊 200mg qd；降压方案：阿利沙坦酯片 240mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd。
l 本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式
药物治疗：
降糖：德谷门冬双胰岛素 20-20U 早晚餐前皮下注射；达格列净 10mg qd；利格列汀 5mg qd
降脂：非诺贝特胶囊 200mg qd，阿托伐他汀20mg qn
降压: 阿利沙坦酯片 240mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg qd
降尿酸：非布司他 20mg qd
抗血小板聚集：氯吡格雷 75mg qd
补充维生素D：维生素D2软胶囊 5000IU qw
治疗神经病变：甲钴胺 0.5mg tid，依帕司他 50mg tid
2、随访情况
l 随访建议
自我血糖监测，每月内分泌科门诊复诊1次；每3月复查糖化血红蛋白1次。
l 随访检查/检验结果
2024-09-07 糖化血红蛋白:HbA1c 6.9%↑
2024-09-07 空腹血糖6.5mmol/L
2024-09-07 血脂:TRIG 3.22mmol/L↑，HDL-C 0.64mmol/L↓，CHOL 2.95mmol/L，LDL-C 1.34mmol/L，
2024-09-07 肾功能:CRE 71.0μmol/L，eGFR 96.6ml/min，BUN 10.5mmol/L↑，CYSC 1.49mg/L↑，UA 388umol/L。
l 治疗调整
利拉鲁肽注射液 1.2mg qd 皮下注射
德谷门冬双胰岛素 16U 晚餐前皮下注射
达格列净 10mg qd
三、总结与思考
1、病例小结
1、中老年男性患者，慢性病程；
2、糖尿病合并肥胖、高脂血症、高尿酸血症、高血压病；
3、血糖控制差，并发周围神经病变、动脉硬化
4、合并肾功能不全
2、诊疗思考
糖化血红蛋白≥9%的患者应尽快启动胰岛素强化治疗，减轻高糖毒性，保护胰岛β细胞功能。德谷门冬双胰岛素是全球首个可溶性双胰岛素，兼顾空腹和餐后血糖控制，模拟生理性胰岛素分泌，有效降低HbA1c，且低血糖风险小，注射方式简单，患者依存性好，助力T2DM患者实现血糖达标。患者血糖控制达标后，结合其体型肥胖，合并高血压、高脂血症、动脉硬化，加用GLP-1受体激动剂，减少胰岛素剂量，实现患者全面达标。
参考文献：
2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）. 国际内分泌代谢杂志2022.42(1)
最后编辑于 2024-12-19 · 浏览 658
