“她有你也有”，本期关注男性乳腺癌

对于男性而言，年龄、肥胖、辐射暴露、女性乳房发育、高雌激素水平、睾丸炎，哪些是乳腺癌的风险因素呢？

与女性乳腺癌不同，男性乳腺癌（MBC）很少见，也不太容易被了解。目前缺乏MBC管理方面的前瞻性数据，大多数治疗策略都采用既定的女性乳腺癌指南。今天介绍一篇美国马歇尔大学学者近年发表的综述，以便大家去了解这方面的研究进展。

流行病学数据：

1.最新数据表明，男性乳腺癌症的5年调整发病率约为1.2/100000。诊断时的平均年龄为67岁，而女性为62岁[1]。

2.西班牙裔男性的乳腺癌症发病率从2010年的0.6/100000增加到2016年的0.9/100000，而在大多数其他种族中，发病率保持稳定[2]。

3.与许多其他癌症一样，MBC的发病率随着年龄的增长而增加。50岁以下人群的MBC发病率仅为0.2/10万，而65岁以上人群的发病率高达6.3/10万。75岁及以上人群的风险更高。

风险因素：

已经确定了几种导致男性乳腺癌症的风险因素（表1）。Brinton等人在一项大型前瞻性队列研究中发现，在一级亲属中报告有乳腺癌症病史的人群中，MBC的风险几乎翻了一番（RR=1.92，95%CI=1.19至3.09）。同时发现45岁后的肥胖和骨折也与高风险相关[3]。MBC与骨折的关系是一个相对较新且出乎意料的发现，因为患有骨折的女性患乳腺癌症的可能性较小，而这些骨折大多归因于她们的雌激素水平较低。高雌激素水平与MBC有关。一项对照研究在对不同变量进行校正后，发现雄性激素水平与MBC无关。在另一项大型数据库系统研究中，肥胖、睾丸炎/附睾炎和女性乳房发育症等因素也与MBC相关[4]。Klinefelter综合征是一种与雌激素与雄激素比例增加相关的染色体异常，也是一个非常强的风险因素[5]。辐射暴露是MBC的另一个重要风险因素[6]。

一些高外显率基因已被确定为男性乳腺癌症的潜在风险增强因子。BRCA1和BRCA2基因的突变是研究最广泛的突变。其他几种中等外显率基因，如CHEK2、PTEN、BRIP1、ATM和PALB2，也已在不同的基于人群的研究中被认定为可能与MBC有关[7-10]。

表1 男性乳腺癌风险因素

临床表现：

MBC可以以几种不同的方式呈现；可触及的乳房肿块是最常见的表现[11]。其他不太常见的表现包括乳头有分泌物或出血、皮肤凹陷和溃疡。有些患者在晚期甚至可能出现腋窝淋巴结病变。大约90%的患者被诊断为早期疾病。一项研究表明，首次诊断时，1、2、3和4期疾病的发病率分别为37%、21%、33%和9%[12]。区分乳腺癌和男性乳房发育异常至关重要，当怀疑有MBC时，临床检查和标准成像有助于鉴别。在ACR（美国放射学会）指南[13]里有如下建议：

（1） 对于有临床体征或症状的假性女性乳房发育者，不应进行影像学检查。

（2） 对于25岁以下、检查时乳房肿块不确定的男性，应进行超声波检查，而不是乳腺X线检查。

（3） 对于25岁以上的男性，检查时乳房肿块不确定，应进行乳腺X线检查或数字乳腺断层摄影检查。

（4） 对于怀疑有乳腺肿块的患者，无论其年龄大小，都应进行乳腺X线检查或数字乳腺断层摄影检查。

所有可疑病变都应进行活检。穿刺活检是首选方法，细针抽吸也是一种合理的替代方法。

组织病理学：

在女性身上发现的大多数乳腺癌的组织病理学变异都可以在发病率可变的男性身上发现。原位导管癌（DCIS）很少在男性中发现，几乎85%的MBC是浸润性的[14]。其最大原因是缺乏实质性证据支持在普通男性人群中做乳腺X线筛查。大多数男性浸润性乳腺癌起源于导管，小叶癌占总病例<2%。

大多数MBC是ER+和PR+和HER-2阴性。在一个非常大的国际MBC项目联盟中，Cardoso F等人对1990年至2010年的1483名患者进行了回顾性评估。99%的患者为ER+，82%的患者为PR+，8.7%的患者为HER-2阴性，只有0.3%的患者为三阴性[15]。在不同种族中也观察到了分子特征的一些差异。

男性和女性乳腺癌的差异：

MBC与女性乳腺癌有几个共同的临床和组织学特征；然而，与女性相比，男性的分级更低，分期更高，发病较晚，HR+更多。男性和女性的危险因素和预后参数相似。随着时间的推移，男性和女性的总生存率和乳腺癌相关死亡率都有所提高[16]。

治疗：

由于其罕见性，迄今为止还没有关于MBC管理的前瞻性随机研究；因此，大多数临床管理都是从女性乳腺癌中推断出来的。

早期MBC：

早期MBC的管理与女性相同。大多数早期乳腺癌症患者接受手术治疗，再根据手术结果、激素受体状态和预后因素，进行辅助内分泌治疗、化疗或放疗。与女性不同，大多数男性都接受乳房切除术。所有腋窝临床阴性的男性均应进行前哨淋巴结活检（SLNB）。

目前还没有关于辅助放疗（RT）在MBC中作用的前瞻性数据，大多数情况下遵循女性乳腺癌症患者指南。

由于大多数MBC是HR+，辅助内分泌治疗（ET）是强制性的。

MBC在新辅助化疗方面缺乏前瞻性研究。几项观察性研究表明，接受辅助化疗的男性死亡率降低，复发率降低[17]。

转移性MBC：

转移性MBC的治疗原则与女性相似，因为没有相关的前瞻性数据。

表2 NCCN和ASCO指南的一些要点比较

预后：

男性和女性有几个共同的预后因素。一些回顾性研究试图确定MBC的预后因素。在法国的一个大型队列中，对1990年至2005年的489名患者进行了分析。早期诊断和辅助ET/CT/RT的使用与减少局部复发和提高生存率有关。预后因素也与女性非常相似，包括肿瘤大小和淋巴结状况[18]。其他不良预后因素包括诊断年龄较大、三阴性疾病和HER-2+肿瘤[19]。

在Auvinen等人对SEER癌症数据库的分析中，有乳腺癌症病史的男性患对侧乳腺癌症的风险是男性的30倍[20]。男性患第二乳腺癌症的绝对风险约为1.75%[21]。MBC也被发现具有较高的第二原发癌风险，包括黑色素瘤和前列腺癌症[20]。

总结：

MBC是罕见的，临床也不十分了解。男性与女性乳腺癌有一些共同的临床和组织学特征。然而，与女性相比，MBC往往分级较低、分期较高、发病较晚，HR+较多。MBC的治疗方式与女性乳腺癌患者类似，几乎没有什么差别。早期诊断和辅助内分泌治疗、放化疗的使用改善了MBC的预后。前瞻性数据缺乏对MBC中肿瘤生物学和临床管理的理解，因此有必要进行精心设计的临床研究，以帮助更好地了解肿瘤特征和有效的临床管理。

参考文献：

1. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. SEER cancer statistics review (CSR) 1975–2016. https:// seer. cancer. gov/ csr/1975_ 2016/. Accessed 24 Oct 2019.

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3.Brinton LA, Richesson DA, Gierach GL, Lacey JV Jr, Park Y, Hollenbeck AR, Schatzkin A. Prospective evaluation of risk factors for male breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2008;100(20):1477–81.

4.Brinton LA, Carreon JD, Gierach GL, McGlynn KA, Gridley G. Etiologic factors for male breast cancer in the US Veterans affairs medical care system database. Breast Cancer Res Treat.2010;119(1):185–92.

5.Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Higgins CD, Wright AF, Jacobs PA. Cancer incidence and mortality in men with Klinefelter syndrome: a cohort study. J Natl Cancer Inst. 2005;97(16):1204–10.

6.Thomas DB, Rosenblatt K, Jimenez LM, McTiernan A, Stalsberg H, Stemhagen A, Thompson WD, Curnen MG, Satariano W, Austin DF, Greenberg RS. Ionizing radiation and breast cancer in men(United States). Cancer Causes Control. 1994;5(1):9–14.

7.Meijers-Heijboer H, van den Ouweland A, Klijn J, Wasielewski M, de Snoo A, Oldenburg R, Hollestelle A, Houben M, Crepin E, van Veghel-Plandsoen M, Elstrodt F, CHEK2-Breast Cancer Consortium MR. Low-penetrance susceptibility to breast cancer due to CHEK2 (*) 1100delC in noncarriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. Nat Genet. 2002;31:55–9.

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9.Renwick A, Thompson D, Seal S, Kelly P, Chagtai T, Ahmed M, North B, Jayatilake H, Barfoot R, Spanova K, McGuffog L.ATM mutations that cause ataxia-telangiectasia are breast cancer susceptibility alleles. Nat Genet. 2006;38(8):873.

10.Rahman N, Seal S, Thompson D, Kelly P, Renwick A, Elliott A,Reid S, Spanova K, Barfoot R, Chagtai T, Jayatilake H. PALB2,which encodes a BRCA2-interacting protein, is a breast cancer susceptibility gene. Nat Genet. 2007;39(2):165.

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