43岁男性，罹患巨大肝癌，能否绝地逢生？
患者性别：男性
患者年龄：43岁
主诉：消瘦、乏力1年余，发现肝内占位2天。
简要病史：近1年患者无明显诱因下出现乏力不适，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无返酸嗳气，无呕血黑便，无畏寒发热，无皮肤眼白发黄，当时未予以重视，未就诊。1年来自感上述症状较重，体重减轻约20余斤。2天前前往当地医院就诊，查腹部CT提示肝内占位性病变。
体格检查：腹部膨隆，右上腹可触及肿块，肝肋下5横指，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，余无明显异常。
辅助检查：血常规五分类(血液)：血红蛋白：97 g/l,血小板计数：758 *10^9/L。
凝血全套+DD(血浆)：纤维蛋白原：1065 mg/dL,活化部分凝血活酶时间：48.1 秒。
大生化系列(血清)：总胆红素：7.3 μmol/L,白蛋白：26.0 g/L,天冬氨酸氨基转移酶：122 U/L,丙氨酸氨基转氨酶：146 U/L,碱性磷酸酶：136 U/L,肌酐：102.6 μmol/L,尿酸：630.5 μmol/L。
肿瘤标志物：甲胎蛋白：2.00 ng/mL,异常凝血酶原（PIVKAII）(血清)：793mAU/mL。
HBV-DNA定量：9.82E+2 IU/ml。
尿蛋白肌酐比值(尿液)：尿肌酐：2412.0 μmol/L,尿TP/CR(mg/g)：1671.6 mg/g,尿ALB/CR(mg/g)：414.2 mg/g, 24H尿总蛋白：824.6 mg/24h。
检查
泌尿系常规B超：双肾：右肾大小115×45mm，左肾大小约为113×45mm，双肾形态正常，包膜轮廓清晰，皮髓质分界清，集合系统未见明显分离，CDFI:内可见树枝状血流信号。
普通胃镜：胃溃疡十二指肠黏膜病变。活检后病理：考虑胃粘膜异位，中度急性活动，幽门螺杆菌（HP）：（+）。
上腹部MR平扫+增强：1.肝内巨大占位，巨块型肝癌考虑； 门脉右支及肝中、肝右静脉显示不清，后腹膜区数枚小淋巴结；2.胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊壁水肿，提示肝损；
临床诊断：1.原发性肝癌；2.慢性乙型肝炎；3.肾功能不全；4.胃溃疡
讨论：
1.患者出现肾功能不全原因？
2.患者下一步首先治疗方案？手术？介入？靶免？
3.若选择手术，该采取什么手术方式和入路？
病例分析探讨：
术前肾功能不全考虑长期乏力纳差，以及右肝巨大肿瘤压迫下腔静脉导致肾静脉回流受阻所致，后续通过补液及使用改善肾功能药物后，肾功能好转。
该病例肿瘤虽然巨大，但并无影像学上门静脉明显的癌栓，根据CNLC分期为：Ib期，首选为手术治疗。但因术前无法判断肿瘤是否有下腔静脉的侵犯，术前仍要做好下腔静脉切除、置换的准备。
术中我们采用胸腹联合切口+前入路右肝三叶切除，术中发现肿瘤于膈肌粘连精密，切除部分膈肌。
知识点介绍：
该病例为右肝巨块型肿瘤，患者肿瘤进展较为缓慢，左肝已有明显代偿，同时肿瘤包膜完整，周围无明显子灶，有一定手术机会，但术前影像中下腔静脉未显影，并不能排除侵犯可能，固此类手术仍需要有经验的肝胆外科、麻醉科、心脏大血管外科、ICU多学科合作才能保证患者术中、术后的平稳。
此类右肝巨大肿瘤若采取国内常用的反“L”型切口，暴露并不理想，应该采用日本学者常用的胸腹联合“J”型切口。从乳头连线中点至脐上3-4cm作正中切口，在此切口下端偏向第9肋间做“J”字型切口。
对于巨大肝肿瘤，与传统半肝切除相比较，前入路半肝切除术具有术中出血少、手术时间短、术后并发症少、肿瘤复发率低、患者生存时间长等优势。特别是右肝巨大肿瘤影响肝周脏器及肝后下腔静脉时，前入路肝切除不仅有利于手术的顺利施行，减少不必要的术中出血。同时可避免在肝实质离断前因游离肝周韧带对瘤体的过度挤压可能导致的术中癌细胞播撒。
