一例冠脉搭桥术后心跳骤停患者心脏移植的麻醉管理
一、简要病史
基本情况:
男,66岁,180cm,70kg;移植术前诊断:冠心病、不稳定性心绞痛、糖尿病、冠脉搭桥术后、心功能不全(心功能IV级)、终末期心脏病、围术期心梗、 二尖瓣关闭不全、肝功能不全、肾功能不全、心律失常(频发室早)、胸腔积液。
心脏病史

入院基本情况:
术前冠脉造影:右冠状动脉中段80%弥漫性支架术后,支架内再狭窄;右冠状动脉远段80%弥漫性支架术后,支架内再狭窄;右状动脉后降支90%弥漫性;左前降支近段80%;左前降支中段70%;左前降支远段90%;回旋支近段80%弥漫性;钟缘支70%;回旋支远段90%。
心脏超声:左室心肌节段性变薄,运动异常室间隔上部心肌增厚左房略大主动胶瓣退行性变左室舒张功能减低(0-1级)左室射血分数正常。左室缩未积ESV:42(ml),左室舒末容积EDV:101(ml),每搏量SV:60(ml),射血分数EF:59%。
移植前基本情况:
既往大面积陈旧心梗,多次冠脉支架置入、球扩张成形术;搭桥术后、围术期心梗,终末期心脏病; 胸腔积液,闭式引流;无尿,持续床旁透析;突发频发室颤,心肺复苏后,心脏舒缩功能差,EF20%,行气管插管、IABP置入、ECMO置入辅助循环。
麻醉诊疗过程:


术前去甲肾上腺素、肾上腺素泵入维持血压,硝酸甘油扩冠,停机后少量去甲肾上腺素、肾上腺素泵入,回病房前少量肾上腺素泵注带回病房。
19:09手术结束,19:08术后IABP ECM0辅助循环下带气管插管返回病房。
入液量:NS 1000ml,红细胞 8U,血小板8治疗量,血浆800ml,冷沉淀入液量20U,自体血684ml,20%白蛋白200ml,醋酸林格液1000ml,尿量300ml,失血量4000ml。
手术历时7小时30分钟,体外循环时间1小时5分。
移植后基本情况:
5月10日 撤除ECMO
5月11日 撤除IABP
5月16日 超声心动图:心脏移植术后,左房略大左室流出道血流速度轻度加快,左室舒张功能正常,静息状态下左室整体收缩功能正常。左室舒末容积EDV:105(ml)左室缩末容积ESV:33(ml),每搏量72(ml),射血分数EF:69%
二、心脏移植麻醉的体会
终末期心衰病人的病理生理特征:
心肌的最大收缩力和缩短速度明显下降;心肌细胞肾上腺素能β1受体下调,表现为受体的数目减少和敏感度降低;心脏已扩大到最大限度,前负荷增加将不再使心输出量增加,心功能曲线明显变平和向下移位,轻微的心容量变化都可能导致严重的低血压;心脏的后负荷储备丧失,增加后负荷将可能导致心功能失代偿;常伴有心律不齐、心动过速、室性心律失常。
麻醉前准备:
快速了解病情、无菌技术、术前用药、时间准备、药物准备。
术中监测:
常规监测:ECG、SpO2、PETCO2、体温、尿量,CVP、有创动脉血压、血气和电解质、TEE。
建立有创监测:确定和等待供体心脏期间,麻醉诱导前,在谨慎镇静和局部麻醉的基础上放置动脉测压导管、中心静脉导管以及透析管。
麻醉诱导-易猝死:
确定供心可用开始麻醉诱导;避免使用对心肌抑制的药物,特别注意咪达唑仑和阿片类药物合用的血管扩张作用;避免使用明显影响心率的药物,快速完成对气道的控制;诱导期间继续正性肌力药和血管加压药的输注。
术中管理:


体外循环后常见并发症:
出血:术前肝脏淤血、机械循环辅助装置、心房吻合口技术等;氨甲环酸、细致的外科止血、必要时FFP、血小板和重组活化Ⅶ因子等。
肾功不全:术前低心排血量引起肾功能损害、长期利尿药物的使用、体外循环的影响、免疫抑制药环孢素的肾毒性等,维持血流动力学的稳定,保证足够的CO2,继续术前的利尿药物
三、点评与讨论
患者病情很复杂,也很危重,整个病程诊疗过程反映出医疗团队的过硬技术。医疗团队的每一个环节的支持使患者的预后很好。血气分析贯穿于麻醉管理的过程,在整个围手术期的危重症患者的病情评估和手术期相关的评估至关重要,包括循环、呼吸、代谢、内环境稳态的维持。
Q:患者出血量达到4000ml,一般会出现代酸,但是该患者的PH值维持在高位。想请问术中有碳酸氢钠维持吗?术中有没有补钙?这样的现象是这位病人特有的,还是心脏移植的普遍现象?
A:心脏移植都是在体外循环下完成,会综合考虑患者的肝肾功能不全。而且心脏移植之前提前做了超滤,术中持续在纠正血气,在输血或者钾钙离子紊乱的时候,我们都会进行纠正,不会出现较大的波动。
Q:针对心脏移植患者出血的处理和大出血的患者的处理有什么区别吗?
A:普通的出血性休克一般是短时间内大量出血,而心脏移植是术中持续渗血,留出的反应时间比较充足,其他处理基本相似。
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点评专家:
福建医科大学附属第一医院手术部麻醉科主任 林献忠
上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科主任医师 陆智杰
病例作者:
中国医科大学附属第一医院麻醉科副主任医师 唐冰