78 岁，糖尿病患者，胸部疼痛2天如何处理？

现病史:患者于10年前开始出现多饮、多尿、易饥,测空腹血糖 14.2 mmol/L，餐后2h血糖 22.4 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。一直给予预混人胰岛素30R 早14 U、晚10 U餐前半小时皮下注射，空腹血糖控制在 5~6 mmol/L 之间。2 天前凌晨5点，患者无明显诱因出现心前区疼痛，呈持续性绞痛，持续约2h后疼痛减轻,但仍有反复发作,伴压榨感、胸闷、气促、大汗淋漓，无放射痛，无畏寒发热。在家自行舌下含服硝酸甘油0.5 mg疼痛可稍减轻。今为求进一步诊治以“胸痛原因待查”收住人院。

既往史:高血压病史4年，血压最高达 160/100 mm Hg，现口服厄贝沙坦分散片75 mg日一次、阿司匹林肠溶片 75 mg 每晚一次治疗，血压控制在120~130 mm Hg/70~80 mm Hg。无糖尿病家族史。母亲有高血压病史。

入院后查体及辅助检查:T 37℃，R23 次/分，BP140/80 mm Hg，意识清楚，全身皮肤无黄染及皮疹，呼吸急促，颜面无水肿，口唇轻度发绀;颈软，甲状腺无肿大;胸廓无畸形，无压痛，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音;心界叩诊向左下扩大，心率100 次1分，心律齐，无杂音;腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及;双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。血常规:白细胞7.2x10/L，血红蛋白125 g/L，血小板125x10°/L;血糖

5.0mmol/L;血钾4.0 mmol/L;C反应蛋白阳性;甲状腺功能、肝肾功能未见异常;总胆固醇 4.14 mmol/L(2 型糖尿病患者目标值<4.5 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇1.11 mmol/L(2 型糖尿病患者目标值>1.0mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇 2.79 mmol/L(合并冠心病的 2 型糖尿病患者目标值<2.07 mmol/L);肌酸激酶1232 U/L(38~174 U/L)，乳酸脱氢酶480U/L(100~240U/L)，肌红蛋白119μg/L(<80μg/L)，肌钙蛋白 cTnT 0.5 ug/L(<0.2 μg/L)。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现病理性Q波，ST 段弓背向上抬高， V4~V6 导联 ST 段下移。CT 示:肺部、头颅无异常。超声心动图示:左室肥厚，LVEF35%(正常值 50%~70%)。

入院诊断:

急性冠脉综合征 急性 ST段抬高型心肌梗死

2型糖尿病

高血压病2级 极高危组

治疗经过及转归:人院后考虑患者高龄，并且发病时间>6 h，超过了溶栓治疗的时间窗，故未给予溶栓治疗。采用以下治疗方案:立即给予阿司匹林肠溶片 300 mg 嚼服，日一次，连续3天，3 天后改为75 mg 口服，每晚一次;低分子肝素钙2500 U皮下注射日二次，3天后改为日一次，4 天后停用;辛伐他汀20 mg 每晚一次;厄贝沙坦分散片 75 mg 日一次;螺内酯 20 mg 隔日一次;酒石酸美托洛尔片早 12.5 mg，晚 25 mg;监测空腹血糖为5.0mmol/L，餐后2h血糖为7.8 mmol/L，凌晨3点血糖:5.0 mmo1/L，患者继续应用胰岛素，并根据血糖情况酌情调整胰岛素剂量;吗啡5 mg 肌注，以后在患者疼痛较甚时应用;丹参20ml加入0.9%氯化钠100ml中静脉滴注，单硝酸异山梨酯20mg加入0.9%氯化钠50ml中持续泵入，共3天;维生素C3.0g+钾5ml+镁5ml+胰岛素4U加入0.9%氯化钠250ml中静脉滴注。入院后第二天复查心电图示:抬高的 ST 段较前稍回落、病理性Q波加深，其他同前。心肌酶示:肌酸激酶850 U/L，乳酸脱氢酶420U/L，肌红蛋白89ug/L，肌钙蛋白 cTnT 0.4 ug/L，疼痛明显缓解。入院后第三天复查心电图示:抬高的 ST 段较第二天回落、V4~V6 导联压低的 ST 段回升，其他同前。入院后第五天复查心肌酶示:肌酸激酶 123 U/L，乳酸脱氢酶280 U/L，肌红蛋白89ug/L,肌钙蛋白cTnT0.15μg/L10 天后心肌酶较前好转。无胸痛，胸闷缓解。12 天后患者出院，继续服用阿司四林肠溶片 75 mg每晚一次、辛伐他汀 20 mg 每晚一次、厄贝沙坦分散片 75 mg 日一次、螺内酯20mg隔日一次、酒石酸美托洛尔片早 12.5 mg 晚 25 mg、单硝酸异山梨酯 20mg 日两次治疗，继续应用胰岛素以控制血糖。

讨论

患者为老年男性，以糖尿病，高血压合并胸痛入院。引起胸痛的原因很多，最常见的有心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、肋间神经痛、病毒性疱疹、腹部疾病。该患者胸部疼痛为持续性，时间超过 30 min，且反复发病持续2天。休息及舌下含化硝酸甘油疼痛稍缓解。人院后检查心电图有病理性Q波及 ST 段抬高，心肌酶升高，肺部、头颅CT 无异常，据此可排除心绞痛、主动脉夹层;患者无腹痛，腹部检查无异常,故可排除腹部疾病性疱疹。鉴于患者有高血压病和糖尿病病史，故首先考虑心肌梗死，结合心电图和心肌酶检查结果，该诊断成立。患者人院前注射预混人

胰岛素30R控制血糖，空腹血糖偏低(5.0mmol/L)，且心肌梗死发生于凌晨5点，故心肌梗死不排除与无症状性低血糖相关。凌晨1点~3点为最可能发生低血糖的时间，故进一步监测凌晨血糖，未发现低血糖。根据疾病的病理生理特点联合用药可以使患者更加获益。在治疗上:①该病例给予了β受体阻滞剂以扩张冠状动脉、增加心肌供血、对抗心肌缺血、缩小梗死面积，对抗交感神经兴奋性和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统激活、明显减少心肌耗氧并减少心源性猝死的风险;②患者低密度脂蛋白胆固醇未达标，故给予他汀治疗以稳定斑块、减轻血管内皮和斑块的炎症状态，从而增加患者的生存率、降低猝死及进展性泵衰竭的发生风险;③给予ARB类药物控制高血压、螺内酯抑制RAS系统活性，其中ARB类药物同时具有抑制心室重构、阻止和逆转左室肥厚的作用;④给予阿司匹林抑制血小板集聚、减少缺血性卒中和再次心梗的发生率;⑤给予硝酸酯类药物扩张冠脉、增加心肌供血;⑥继续给予预混人胰岛素30R餐前半小时皮下注射治疗。由于该2型糖尿病患者为合并心血管疾病的老年患者，为了避免低血糖及其诱发的心肌梗死发生，血糖控制目标应适当放宽(HbAc≤7.5%)。

点评

此病例存在多种冠心病危险因素(如老年男性、高血压病、糖尿病等)，具有以下特点:①男性患者，2 型糖尿病史10年，高血压病史4年。②临床表现为持续性胸部疼痛。③辅助检查:肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白、肌钙蛋白 cTnT均升高;心电图11、 III、AVF导联出现病理性Q波，ST段弓背向上抬高，V4~V6导联 ST段下移;肺部、头颅 CT 无异常;超声心动图示左室肥厚，LVER35%。 ④既往一直行降糖、降压、抑制血小板集聚治疗。结合患者的临床症状、体征及相关的影像和实验室检查，“急性冠脉综合征急性 ST段抬高型心肌梗死”诊断成立。长期高血压病史和糖尿病病史是导致冠心病加重进而发生心肌梗死的重要原因，临床工作中应予以重视。同时，我们在该患者的治疗过程中也有一些需要提高之处:①该患者为78 岁老年患者，使用胰岛素治疗，在心梗急性期空腹血糖仅5 mmol/L，其心梗诱因有可能是无症状性低血糖，对此需提高警惕并密切监测;②患者心梗期间，在空腹血糖5mmol/L、餐后2h血糖7.8 mmol/L 的情况下，为了避免低血糖的发生，应酌情调整胰岛素的剂量;③鉴于该患者高龄，且心血管疾病高危，故其血糖控制。目标应体现个体化的原则，达到安全降糖的目的。