病例肺话106.【肺叶】胸腔镜中转开胸右肺上叶切除术-尖段动脉出血（病例）

今天分享一例右肺上叶切除术中动脉出血的病例，算是较为惨痛的教训。

病例简介：

68岁男性，局部晚期肺腺癌。

初诊时PET-CT提示：

MDT讨论为局部晚期肺腺癌，基因检测未发现敏感驱动基因突变，遂行新辅助化疗联合免疫治疗四个周期。具体方案为培美曲塞+卡铂+特瑞普利单抗。

术前影像：

右图为新辅助治疗前，左图为四个周期新辅助治疗后。效果不显著。

手术操作：

1.首先采取传统三孔法胸腔镜进行操作。对肺裂和后纵隔区域的动静脉和上叶支气管根部、上纵隔区域的支气管根部和动脉干分支、前纵隔区域的静脉和动脉分别进行探查，可见门钉淋巴结重点分布在肺裂区域的中心静脉向中叶静脉分叉处、前纵隔区域的前段动脉后方、后纵隔区域的上叶支气管根部、上纵隔区域的上叶支气管根部和肺动脉干之间。

中心静脉肺裂分叉处门钉淋巴结

前段动脉旁门钉淋巴结

支气管根部门钉淋巴结

支气管根部和动脉干之间门钉淋巴结

2.首先对较为简单的没有门钉淋巴结分布的区域进行解剖。将上肺静脉游离并切断。提起上肺静脉远端残端，对肺裂区域的中叶穿支静脉（汇入中心静脉处附着有门钉淋巴结）以分离钳和剪刀进行锐性分离，锁扣夹闭离断。

3.继续向后方游离解剖中心静脉和后升支动脉之间的间隙。组织坚韧增厚，后升支动脉极为纤细。分离过程中走行于肺表面的中心静脉分支（应该是V2t）损伤出血，辨认好旁边后升支动脉后进行烧灼止血。锁扣夹闭后升支动脉。

4.困难点一：右肺上叶支气管根部淋巴结坚硬，无法游离右肺上叶支气管。上纵隔区域探查，右肺上叶支气管和肺动脉干前段支之间也有坚韧增厚的膜组织，未探查到明显的第一支动脉。

5.困难点二：肺动脉干前段支后方为坚韧增厚的膜组织和门钉淋巴结，无法游离，且肺动脉干阻断技术较难实施。

此时有以下应对策略选择（投票选项）。

经过术中简短讨论，决定对右肺上叶支气管进行切开处理后再处理剩余动脉，变硬为软。

6.简单处理右肺上叶支气管周围增厚的膜组织，自肺裂区域在距离右肺上叶支气管根部1厘米左右处进行电钩切开。切开整个后半圈支气管壁，剩下上部和前部支气管壁。

7.转向上纵隔区域，解剖上部支气管壁，继续对支气管壁进行电钩切开。切开上部支气管壁后突然出现喷射性出血，立刻纱布按压。从出血速度来看考虑肺动脉出血，不太像支气管动脉出血。考虑存在尖段动脉损伤可能性较大。

8.中转开胸，压迫止血下首先对前段动脉进行缝扎离断。此时小心暴露出血区域，初步确定为尖段动脉损伤出血。由于肺动脉干无法顺利游离，尝试以无损伤血管钳夹闭部分靠近尖段动脉的肺动脉干，降低出血压力。此时探查可见尖段动脉出血点位于尖段动脉远端，电钩烧灼损伤破口基本贯穿动脉整圈。

9.此时将右肺上叶支气管剩余部分切断，并以无损伤血管钳快速夹闭尖段动脉根部，控制尖段动脉出血，趁机将右肺上叶标本移去。充分暴露出血区域，以4-0 Prolene线进行血管残端的缝扎止血处理。

术后复盘：

1.门钉淋巴结确实增加了处理难度，在这种情况下，最稳妥的选择是对肺动脉干进行游离阻断后再处理动脉分支。最潦草的选择是以吻合器将动脉分支和支气管一并离断。最危险的选择是此次手术选择的离断支气管。

2.对术前影像没有仔细阅读血管变异是导致动脉出血的主要原因。本例患者的肺动脉分支数目和位置均有变异，尖段动脉单独自肺动脉干发出，且位置较深较高，在靠近奇静脉水平发出，支气管根部周围只有一支纤细的尖段动脉的后返支血管分支，且该区域有门钉淋巴结和坚韧增厚的膜组织覆盖，增加了判断难度，导致损伤支气管根部周围的尖段动脉分支。

本例患者：尖段动脉发出部位较深，右肺上叶支气管根部旁边附着有尖段动脉分支。

其他患者：第一支动脉（单支）正常位置发出于肺动脉干，右肺上叶支气管根部旁边为第一支动脉。

3.术中探查可见纤细后升支动脉和只一根前段动脉，应该能及时想到血管变异可能性，术中阅片再寻找潜在的变异动脉，有可能会避免此次出血。后怕：幸好没有损伤动脉干，否则止血更加困难。