病例23岁男性，冲动毁物、自语自笑9年，治疗效果不佳，前辈们帮忙看看下一步该如何用药？

病例信息

【患者信息】：男，23岁，未婚育，其母亲有类似精神疾病史。

【主诉】：冲动毁物、自语自笑9年。

【现病史及既往史】：患者2015年出现夜晚入睡困难，发展整夜不睡觉，在房间来回走动，对空谩骂，说有人要害自己。无故打砸家里物品，因为一点小事，就要杀了别人，曾拿刀要杀了自己父亲。5年前因“疑被害、自笑、伤人毁物”在***第三人民医院第一次住院治疗，发病原因不详，当时诊断“精神分裂症”，予以利培酮片，氯氮平片治疗，疗效可，出院后因无人监督患者服药，患者出现精神症状。因拌嘴拿刀要砍父亲，家人报警，于2021年5月由警察和家属一起送往我院治疗，诊断“精神分裂症”予“利培酮”治疗后好转出院。出院后因与人发生冲动，有暴力行为，又被家属送至**院治疗，诊断“精神分裂症”，予“氯氮平片、佐匹克隆、劳拉西泮、盐酸普萘洛尔”治疗后好转出院，出院后不能坚持服药，病情复发，表现为易怒、烦躁，在家里走来走去，经常在家里殴打母亲与妹妹，并且不让妹妹去上学，其他表现同前，家属2022年6月送至我院治疗，门诊拟“精神分裂症”收入我院，给予“氯氮平片”抗精神病治疗，后因氯氮平片治疗效果一般且患者出现食欲不振、体重减轻，给予改用“奥氮平片”抗精神病治疗，治疗效果一般。出院后不规律服药。2023年6月患者因脾气暴躁、易怒，打砸家中物品，烧纸巾、衣服，不停走来走去，自言自语，具体内容听不清，无故自笑，大喊大叫，在家属及派出所民警陪同下强制入院，诊断偏执型精神分裂症收入，给予口服利培酮分散片及奥氮平片口服抗精神病药物治疗，病情好转出院，院外拒绝服药，自言自语、无故自笑症状加重，大喊大叫，在屋里不停走动、家人劝说也不停下，家人与其说话时，突然发脾气、辱骂家人、打砸家中物品，认为家人要害自己、跟别人说自己坏话，在家人陪同下于2024年1月7日再次入我院，病情缓解后出院回家，回家后患者被母亲接走，出院后能按时服药，但患者仍到处乱走，昨天跑至***乡，不知回来，被他人发现后通知家人，接回来后，患者仍控制不住乱走，自言自语、自笑，与周围邻居相处差，常不停的来回走动，家人为求进一步治疗，遂在派出所、村干部协助下入我院，我院门诊拟“精神分裂症”收住我科。

【检查】：尿常规、肝功能、血糖、心肌酶、传染病四项、电解质未见异常。血常规:平均血红蛋白量 31.50 pg↑。肾功能：尿酸 515.85 μmol/L↑。血脂：HDL-C 0.84 mmol/L↓，载脂蛋白A1 0.79 g/L ↓。甲状腺功能：TSH 5.19 uIU/ml↑。心率74次/分，窦性心律。胸部正位片、脑地形图未见异常。精神检查：患者神志清，衣着不整洁，表情淡漠，接触被动，面部表情变化缺失，自言自语，多问少答，眼神接触差，未引出感知觉综合障碍，思维散漫，未引出思维属性障碍、逻辑障碍。思维内容存在被害妄想、关系妄想，认为家人要害自己、说自己不好，存在冲动毁物行为，智力总体评价一般。记忆力、计算力正常。情感淡漠，对亲人缺乏亲情感，意志活动减退，注意力不集中，对时间、地点、人物定向正常。对自身疾病缺乏认识，自知力丧失。

【临床诊断】：偏执型精神分裂症

【治疗经过及结果】：入院时给予一级护理、精神科监护、精神病护理，完善相关检查。给予“利培酮分散片 1mg/中、晚”口服抗精神病药物治疗。后于5月29日巡视病房时患者诉鼻塞，诊断为“急性上呼吸道感染”，给于“连花清瘟胶囊 1.4g/一日三次”口服对症处理，后于6月5日症状消失后停药。6月27日患者再次出现鼻塞流涕等症状，诊断为“急性上呼吸道感染”，给予“莲花清瘟胶囊1.4g/一日三次”，症状好转后停药。7月9日给予“丙戊酸钠片0.2g/中、晚”口服稳定情绪，同日下午患者在病房内上下跳动，手舞足蹈，言语轻佻，行为激越。给予心理疏导后难以自行停止，仍在病房内一边骂一边跳舞，声调高，动作幅度大。临时给予“氟哌啶醇注射液5mg/肌注”控制患者激越情绪，稳定患者心境。7月10日为进一步控制精神症状，给予氟哌啶醇注射液5mg im bid，7月14日减至5mg im qd，并将“利培酮分散片”增至“3mg/中、晚”，7月16日将氟哌啶醇注射液停用。7月26日观察到患者有饭后呕吐现象，结合患者既往病史及当前用药情况，考虑是服用“丙戊酸钠片”出现不良反应，引起消化道不适，导致患者饭后呕吐。将“丙戊酸钠片0.2g/中、晚”停用。于8月20日 20时55分、8月21日 02时10分巡视病房时见患者情绪不稳，行为冲动，经心理疏导均无效，分别给予“冲动行为干预、氟哌啶醇注射液5mg肌注”，共两次稳定患者情绪。后按时解除约束，患者情绪平稳。9月9日因患者有时会停于病区门前，突然抓着房门摇晃；日间在病区，绕病区踱步，难以自行停止；有时会突然大叫“回家...”，情绪仍有起伏，但尚能服从病区规定。孤僻懒散，生活卫生需人督促，对之后生活无打算、不关心，意志行为减退。对家人缺乏关心，情感平淡。对自身疾病认识局限，社会功能受损，自知力缺失。给予“氯硝西泮片 0.5mg/中 口服”，改善患者焦虑，后逐渐增量至“1mg/中、晚”，效果一般。11月9日患者早晨出现大声辱骂、攻击病区内患者的冲动行为，被及时发现并加以制止后将患者置于单独病房看护，后患者在病房内手舞足蹈，大喊大叫，大声发笑，仍不停辱骂。查房时见患者于单独病房独坐，少语、不动。***主治医师查房后指导分析：患者服用“利培酮分散片”已达治疗量，近来出现持续的阳性精神病症状，辅以苯二氮卓类药物“氯硝西泮片”，并逐渐增至“2mg/日”后，效果一般。今治疗上给予联合“奥氮平片5mg/日”口服，进一步控制患者精神病性症状，其余治疗方案暂不做更改。11月10日患者于就餐时大声喊叫，不一会又突然拍打长椅。进食完毕后从工作人员身边经过时突然情绪激动，想要攻击病区工作人员，被制止后将饭碗摔在地上，违拗、敌对，冲动行为突发突止，不可理解。多次给予心理疏导无效，遂临时给予“氟哌啶醇注射液5mg 肌注”，迅速控制患者兴奋躁动、敌对情绪和攻击行为。11月11日“奥氮平片”增至“5mg/中、晚”口服后，患者精神病性症状明显，凭空对骂，绕病区走动难以停止，仍时有攻击其他患者的冲动行为。

总结与讨论

目前治疗方案有那些不足？下一步药物治疗方向？请前辈们不吝赐教！