病例25岁男性因“生活懒散、言语减少、社交退缩 12 年”来院就诊

病例信息

【患者信息】：患者，男性，25 岁，无业。

【主诉】：因“生活懒散、言语减少、社交退缩 12 年”来院就诊。

【现病史及既往史】：患者生长在单亲家庭,幼年时经常埋怨自己家庭环境不好，性格自卑、内向，与同龄人交流较少，但尚有几个好朋友，学习成绩可。2012 年读初中时住校，因言语少，不与同学交流，生活疏懒，自理能力差，在老师建议下家长至当地心理咨询中心门诊就诊，考虑“情绪障碍”。予舍曲林50mg/d治疗，1月后无原因自行停药。后患者停止住校，每日走读，尚能遵守学校规定按时上学，在母亲督促下完成作业，学习成绩一般，在校一直表现孤僻，话少。2015 年患者考入当地中专，再次住校，半学期后出现不愿上学，不愿出门情况，并逐渐严重，无故旷课次数越来越多，旷课时整日在寝室中不声不响地玩手机;多次被抓到旷课，问其原因不答话，反复询问时称自己脑子缺氧，什么都学不进去;不搭理室友，基本不与任何同学交往;不愿料理个人卫生，刚刚上中专时每周洗澡，后需母亲来校督促才刷牙、洗澡;学习能力逐渐下降，三年级时期末考试前不复习，多门课程考了10分以下(百分制)，遂被勒令退学，退学时显得无所谓。退学回家后不去工作，整日关紧房门拉紧窗帘待在自己房里，不与人联系;后逐渐发展至母亲叫其吃饭、洗澡等都不予回应，续数周不与家人说话，去年1年只洗了一次澡;数次外出游荡，整夜不归。门诊拟“精神分裂症”收人院。

【检查】：

辅助检查

头颅 CT、脑电图检查正常，智商测定在正常范围，血常规、生化常规等检查未见异常。

精神检查

(1)意识:意识清晰;时间、地点、人物可点头摇头作答，定向完整。

(2)仪态:衣着欠整洁，低头独自坐于病室角落。无怪异姿态。

(3)面部表情:面无表情，眼神回避与医务人员接触。

(4)接触交谈:接触被动，数问一答，回答时内容简单，词汇贫乏。

(5)注意力:注意力尚集中,未见随境转移现象。

(6)感知觉:未发现错觉、幻觉和感知综合障碍。

(7)思维:思维贫乏，语汇量明显减少，偶尔用点头、摇头示意回答。未发现思维散漫、妄想、思维逻辑障碍及思维属性障碍。

(8)情感:情感淡漠，兴趣丧失，对任何事都显得无所谓，对亲情冷漠。自我评价一般，未发现情绪低落或情绪高涨，无消极观念。

(9)意志行为:意志要求缺乏,对将来无任何计划、打算，得过且过，生活疏懒、行为退缩，个人卫生料理差。

(10)性症状:无明显的性欲增强或减退的表现。

(11)睡眠:睡眠节律紊乱，有时整晚不睡，有时白天大睡。

(12)智能:基本正常。

(13)自知力:缺乏。否认有精神异常,拒绝配合治疗。

【临床诊断】：单纯型精神分裂症。

【治疗经过及结果】：

治疗经过

选择权威《指南》对精神分裂症阴性症状有 A 级证据的第2代抗精神病药物氨磺必利治疗。从50mg bid起始，根据耐受性情况，逐步滴定至有效剂量，长期维持治疗。

诊断依据

(1)隐匿起病,逐渐加重的精神分裂症“阴性”症状:接触被动,言语减少,活动减少，情感淡漠，思维贫乏，意志要求减退。

(2)既往缺乏任何幻觉、妄想或其他精神病性发作的病史。

(3)总病程 12 年。

(4)社会功能损害显著:明显社会退缩，生活、学习功能基本丧失,对所有事物丧失兴趣，自知力无。

(1)抑郁发作:患者当前存在精神运动迟滞、言语活动减少、兴趣丧失，与重度抑郁发作有相似之处，但该患者无情绪低落，而表现为情感淡漠;纵观病程主要表现为隐匿起病，逐渐进展的活动减少，思维贫乏，意志要求减退等阴性症状，持续进展型病程 12 年,可排除抑郁发作。

(2)精神发育迟滞:患者起病于18岁之前，开始主要表现为社会适应能力差，发病后社交能力及生活自理能力均达不到社会期望的同龄人标准，后因成绩差而未完成中专学业，精神发育迟滞需考虑;但该患者小学期间学习成绩可，发病后随着阴性症状的逐步加重，其认知功能和社会功能(包括学习能力)也逐渐下降，考虑上述表现系精神分裂症导致的功能衰退所致，故予排除。

总结与讨论

（1 ）人口学特征:首发年龄13岁，系单纯型精神分裂症好发年龄。

(2)纵向病史特点:隐匿起病，持续缓慢加重为特点，无明显缓解期。

(3)发作特征:逐渐加重的精神分裂症“阴性”症状:接触被动，言语减少，活动减少，情感淡漠，思维贫乏，意志要求减退。病程中缺乏任何幻觉、妄想或其他“阳性”精神病性症状。

(4)当前(横断面)临床相:前述精神分裂症“阴性”症状群，伴有显著的个人行为改变。

(5)治疗考量:慢性病程，治疗困难。宜选用针对阴性症状有循证证据的第2代抗精神病药长期维持治疗。