病例肾病综合征合并妊娠

病例信息

肾病综合征合并妊娠病情简介

患者女，35岁。

主 诉：发现蛋白尿3年，停经31+周。

现病史：患者3年余前体检发现尿蛋白2+，曾至当地医院就诊，服用药物（具体不详）1周治疗，后续未复查及诊治。孕妇平素月经规则，初潮12岁，经期5-7天，月经周期28-30天，经量中，色暗红，无痛经，LMP:2024-03-07，EDC:2024-12-04。孕4+月自觉胎动，孕期否认"宠物、毒物、放射线"等接触史。孕期在我院及外院产检8次，因高龄妊娠行无创DNA检查提示低风险，血红蛋白电泳异常，G6PD、OGTT无异常。2024-04-29乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体阳性，2024-05-14 乙肝病毒DNA检测(定量):乙肝病毒DNA 1.92E+04(IU/ml)。孕中期III级彩超未提示胎儿大结构异常。孕早期产检提示2024-05-26 尿液分析:蛋白质 3+(g/L)，潜血 +-(mg/L)；2024-05-26 肝功四项+肝功七项+肾功四项+空腹血糖+血脂二项:白蛋白 28.5(g/L)，甘油三酯 3.15(mmol/L)，总胆固醇 7.14(mmol/L)，肝肾功能未见异常，伴双下肢浮肿，为行进一步诊治，至外院产科住院、肾内科门诊、风湿免疫科门诊治疗，完善TEG普通测试提示K时间0.9min，抗磷脂酶A2受体抗体IgG65.91RU/ml，免疫8项提示免疫球蛋白IgG 4.76g/L，甲功3项提示游离甲状腺素6.65pml/L，动态血压监测提示动态血压平均值在正常范围，个别血压值偏高，血压昼夜节律呈非杓型；抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗双链DNA抗体定量、抗核抗体定量、ANA谱、抗中性粒细胞胞浆抗体5项、双肾动静脉彩超、髂动脉彩、子宫动脉彩超、肝胆胰脾、泌尿系彩超未见异常，住院期间予“达赛畅”预防血栓、“优甲乐”补充甲状腺素等处理，出院后患者无法自行皮下注射低分子肝素，服用“阿司匹林”抗血小板至今。患者规律产检，2024-09-17 乙肝病毒DNA检测(定量):乙肝病毒DNA 5.29E+03(IU/ml)；2024-10-01 尿液分析:蛋白质 3+(g/L)；2024-10-03 24小时尿蛋白定量(免疫比浊法):24小时尿液总蛋白 4169(mg/24h)；患者有双下肢浮肿，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛等不适，至我院门诊就诊，为行进一步诊治，收住我科。自孕期以来精神状态、食欲、睡眠良好，大便正常，小便量正常，偶尔有排泡沫尿，体重无明显变化。

  既往史：产检时查2024-05-13血红蛋白电泳分析提示血红蛋白A偏高，血红蛋白A2偏低，未进一步遗传咨询。否认高血压史、冠心病史、糖尿病史 等慢性病史。否认结核史等传染病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

  个人史：生于xxx，否认疫区疫水接触史，否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

  月经史及婚育史：平素月经周期规则，初潮12岁，月经期5-7天/月经周期28-30天，LMP：2024-03-07，经量中，颜色暗红，无痛经史。已婚，配偶健康状况：良好，孕1产0，否认人流史。

家族史：否认家族类似疾病史，否认家族中有高血压、冠心病等病史，否认家族中有肝炎、结核等传染病史，否认家族中有遗传病史、精神病史。

入院查体：体温36.2℃，脉搏82次/分，呼吸17次/分，血压128/92mmHg，血氧饱和度99%，胎心率138次/分。神志清，对答切题。全身皮肤、黏膜色泽正常，未见皮疹。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率82次/分，心律齐整，心音有力 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛。未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肠鸣音正常 ，4次/分。双下肢中度浮肿。

辅 助 检 查

  2024-04-29 外院 乙肝两对半：乙肝表面抗原 阳性，乙肝e抗体 阳性，乙肝核心抗体 阳性；人免疫缺陷病毒抗体1+2型、梅毒螺旋体特异性抗体阴性；

  2024-05-13 我院门诊 血红蛋白电泳分析：血红蛋白A 97.60(%)，血红蛋白A2 2.40(%)；

  2024-05-14 我院门诊 乙肝病毒DNA检测(定量):乙肝病毒DNA 1.92E+04(IU/ml)；

  2024-05-18 我院门诊 铁蛋白测定(化学发光法):铁蛋白 117.40(ng/mL)；

  2024-06-13 外院 TEG普通测试：K时间 0.9min，角度76.1deg，最大血块强度 73.6mm，CI3.2。

  2024-06-14 外院 ANA谱、抗双链DNA抗体、抗核抗体定量阴性；

  2024-06-14 外院 甲功三项+抗甲状腺过氧化物酶抗体：游离甲状腺素 6.65pmol/L，抗甲状腺过氧化物酶抗体阴性；

  2024-06-14 外院 免疫八项：免疫球蛋白IgG 4.76 g/L；

  2024-07-02 外院 抗中性粒细胞胞浆抗体5项：阴性；

  2024-07-31 外院 抗磷脂酶A2受体抗体IgG：65.91 RU/ml；

  2024-09-17 我院门诊 乙肝病毒DNA检测(定量):乙肝病毒DNA 5.29E+03(IU/ml)；

  2024-09-16 我院门诊 肝功四项+肝功七项+肾功四项:白蛋白 26.7(g/L)；

  2024-10-01 我院门诊 尿液分析:蛋白质 3+(g/L)；

  2024-10-03 我院门诊 24小时尿蛋白定量(免疫比浊法):24小时尿液总蛋白 4169(mg/24h)，24小时总尿量 1718(mL)，尿总蛋白 2427(mg/l)；

  2024-08-06 外院 III级产前诊断彩超+子宫颈长度：宫内妊娠，单活胎，估计胎儿大小相当于孕23周左右，胎盘成熟度0级，羊水测值正常范围。宫颈管长约34mm。建议至产前诊断门诊咨询及定期复查。

  2024-10-13 外院 II级产科彩色多普勒超声常规检查(晚孕期：宫内妊娠，单活胎，头位。胎儿双顶径如孕33+周，头围、腹围及股骨长如孕31+周。胎儿脐带绕颈一周。羊水正常。胎儿脐动脉血流频谱测值正常范围。建议定期复查。

入院诊断：1.肾病综合征;2.孕1产0孕31+周单活胎;3.乙肝表面抗原携带者;4.高龄妊娠

入院后予监测母胎情况，达肝素钠抗凝治疗。

对于该患者的治疗疑问:

1.患者抗磷脂酶A2受体抗体IgG升高，考虑膜性肾病可能性大，特发性膜性肾病与乙肝病毒相关性肾炎待排，目前患者治疗方面，是否需要加用激素、免疫抑制、抗乙肝病毒药物治疗。是否需要补充白蛋白。

2.终止妊娠时机。