病例1例激素无效的肾病综合征

病例信息

主诉：浮肿3月

简要病史：60+男性患者，高血压基础，服用苯磺酸氨氯地平情况下血压控制可， 血压控制在100-110/50-60mmHg之间。3月前无诱因出现间断下肢浮肿，逐渐蔓延至全身，就诊于当地医院，诊断为肾病综合征，PLA2R阴性，予以足量糖皮质激素口服3月病情未缓解，仍有周身浮肿，为进一步诊治收入我科，病来饮食、睡眠尚可，无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、皮疹、关节痛、口腔溃疡等，尿量约2000ml/24h，大便如常。

体格检查：双下肢凹陷性水肿，眼睑浮肿。

辅助检查：

血常规：白细胞 17.60×109/L↑,中性粒细胞百分比 76.8%↑,淋巴细胞百分比 17.7%↓,红细胞分布宽度(SD) 50.7fL↑,血清淀粉样蛋白 36.77mg/L↑,血红蛋白 161g/L,超敏C反应蛋白(POCT) 1.1mg/L

 血清天门冬氨酸氨基转移酶测定(干化学法):谷丙转氨酶(干化学) 55U/L,谷草转氨酶(干化学) 40U/L

生化10:白蛋白 23.8g/L↓,尿素 16.60mmol/L↑,葡萄糖(酶法) 6.62mmol/L↑,钙(比色法) 2.04mmol/L↓,肌酐 94.8umol/L,二氧化碳(HCO3) 24.8mmol/L,磷(比色法) 1.44mmol/L

类风湿因子 8.8IU/ml,抗链O 2.0IU/ml,抗双链DNA测定(抗dsDNA)(免疫学法):抗双链DNA抗体(X) 4.43IU/ml,血管炎系列(ANCA系列)(仪器法）:抗丝氨酸蛋白酶3抗体 阴性反应(-)AI,抗髓过氧化物酶抗体 阴性反应(-)AI,抗肾小球基底膜抗体 阴性反应(-)

泌尿系彩超 右肾大小约11.7x5.6x4.7cm，皮质厚度约0.63cm。左肾大小约11.8x5.7x4.8cm，皮质厚度约0.63cm。双肾形态大小未见异常，皮髓质界限欠清晰，双肾实质回声增强，双肾集合系统未见分离，双肾可见无回声，大小约0.7x0.6cm，双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈良好，壁光滑，其内未见异常回声。前列腺大小约3.9x3.1x2.5cm，形态未见异常，包膜完整，回声欠均匀。 双肾实质回声增强，皮髓质界限欠清晰，请结合肾功右肾囊肿。

心脏彩超+EF 射血分数54%1.左房轻大，余心腔内径正常范围。2.室间隔与左室后壁心肌均匀性增厚，余室壁厚度及运动正常。3.各瓣膜形态及运动未见异常，CDFI：收缩期二尖瓣房侧见微量反流信号。收缩期三尖瓣房侧见微量反流信号。舒张期主动脉瓣下见少量反流信号。PW测:舒张期二尖瓣口血流速度E峰小于A峰。4.升主动脉内径略增宽，肺动脉未见异常。 左房轻大左室肥厚主动脉瓣反流（轻度）升主动脉略增宽左室舒张功能减低。室间隔厚度13mm

肾穿刺活检：符合肾脏淀粉样变性，免疫荧光提示Lambda轻链限制性表达，考虑为AL型淀粉样变性肾病。

处理分析

临床诊断：

肾淀粉样变性

肾病综合征

高血压

分析：肾活检回报：符合肾脏淀粉样变性，免疫荧光提示Lambda轻链限制性表达，考虑为AL型淀粉样变性肾病。患者高龄，血压水平不高，心脏彩超提示室间隔增厚大于12mm，尿常规以蛋白尿为主，临床表现为肾病综合征，肾脏病理提示为AL型淀粉样变性肾病。该病理类型可单独或并发于多发性骨髓瘤及单克隆免疫球蛋白疾病，且需除外淋巴细胞增殖性疾病例如华氏巨球蛋白血症。

故外送外送血轻链lambda 0.97g/L正常、kappa0.8g/L↓，κ/lambda 0.82；血清免疫固定电泳：IgG、λ型。尿轻链lambda 13.6g/L↑、kappa 16.9g/L↑，κ/lambda 1.243.血清免疫固定电泳提示存在单克隆免疫球蛋白。

问题讨论

有临床意义的单克隆免疫球蛋白血症（monoclonal gammopathies of clinical significance, MGCS）是一组以血或尿中存在单克隆免疫球蛋白（M蛋白）及其所造成的器官损害为主要临床特征的疾病。MGCS的疾病谱非常广泛、疾病表现多样，临床表现高度异质性，因此容易被漏诊和误诊。

确诊MGCS通常需要满足以下条件：①血或尿中存在M蛋白；②M蛋白造成了直接或间接的器官损害；③排除多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症和B细胞淋巴瘤等肿瘤性疾病。

按照M蛋白类型可以将MGCS分成非IgM型MGCS和IgM型MGCS两大类，两种类型包含不同的疾病谱。非IgM型MGCS主要包括原发性轻链型淀粉样变、POEMS综合征、轻链沉积病、轻链近端肾小管病、硬化性黏液水肿、Clarkson病、散发迟发性杆状体肌病（SLONM）和TEMPI综合征等。而IgM型MGCS则主要包括原发性冷凝集素病（CAD）、冷球蛋白血症、IgM相关性周围神经病、CANOMAD综合征和Schnitzler综合征等。

按照疾病的生物学行为及M蛋白在疾病发生发展中的作用，可将MGCS分成以下几类：

• ①以M蛋白或其组分沉积为主要表现的MGCS：如原发性轻链型淀粉样变、轻链沉积病和轻链近端肾小管病等；
• ②以M蛋白相关的自身抗体效应为主要表现的MGCS：CAD、冷球蛋白血症和IgM相关性周围神经病等；
• ③M蛋白在疾病发生中的作用尚不清楚的MGCS：POEMS综合征、硬化性黏液水肿、Clarkson病、SLONM和TEMPI综合征等。

该患血清免疫固定电泳提示IgG，λ型M蛋白。需明确单克隆免疫球蛋白来源，浆细胞或者是淋巴细胞。

针对轻链，未完善血尿游离轻链。（人类κ（kappa）和λ（lambda）的比例为6：4，在原发性淀粉样变性病中，λ轻链蛋白是κ轻链蛋白的2-3倍。在检测AL淀粉样变性患者的单克隆蛋白时，游离轻链具有高敏感性）

遗憾的是本院技术水平等问题，未完善骨髓穿刺及淋巴结活检等检查结果。

针对原发病的鉴别诊断：

诊断原发型轻链型淀粉样变性，需满足以下5条标准：

①有典型的器官受累的临床表现和体征（肾：尿蛋白定量大于0.5g/24h、心脏：排除其他心脏疾病，室间隔厚度大于123mm，在没有肾功能不全是或房颤是BNP前体大于332ng/L、无心衰是肝总界大于15cm，或碱性磷酸酶大于正常值上限的1.5倍、外周神经对称性双下肢感觉运动神经病变、自主神经功能紊乱、肺间质性病变、舌增大、关节病变、跛行、皮肤病变、肌病、淋巴结肿大、腕管综合征）

②血尿中存在单克隆免疫球蛋白；

③组织活检可见无定形粉染物质沉积，刚果红染色阳性；

④沉积物鉴定为免疫球蛋白轻链沉积；

⑤除外症状性多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症或其他B细胞淋巴肿瘤。

该患者为igG λ型M蛋白，而华氏巨球蛋白血症一般为IgM型的单克隆免疫球蛋白，暂无该病依据。

多发性骨髓瘤需完善骨穿协助鉴别

患者已转往上级医院进一步诊治