肾病综合征（临床实用版）

肾病综合征(NS)是①尿蛋白多于3.5g/24h；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高为临床表现的症候群。其中①②为必要条件。 

【入院评估】

一、病史采集要点

1．现病史

（1）详述起病过程：起病缓急，起病前有无感染、劳累、药物及食物、过敏等诱因，首发症状日期，主要症状如水肿、血尿、尿中泡沫、头晕、食欲、饮食情况等，疾病的检查治疗经过。

（2）注意询问血压及血压控制情况，尿量多少，尿的颜色，水肿部位，一般状况时注意询问有无皮疹、关节疼痛、发热、反复口腔溃疡、皮肤紫癜，有无恶心乏力，听力及视力情况，有无长期接触和使用肾毒性药物和化妆品的情况。

（3）注意有无感染、血栓栓塞并发症的存在。

2．既往史：有无高血压、系统性红斑狼疮、糖尿病、肝脏疾病、肿瘤病史。

3．个人史：个人嗜好、居住环境情况。

4．家族史：叙述家族中有否高血压、糖尿病、肿瘤、肾炎及尿毒症、其他遗传性疾病病史。

二、体格检查要点

1．体温、脉搏、呼吸、血压。

2．一般体检注意有无贫血貌、明显脱发、皮肤紫癜、关节肿胀、扁桃体肿大；心界扩大、心音异常、心脏杂音、心包摩擦音、呼吸音改变等。

3．注意浮肿部位，凹陷性或非凹陷性，注意有无胸腹水及腰骶部水肿。

三、诊断与鉴别诊断

1．诊断要点：NS的确诊包括：原发或继发NS、病理类型、肾功能、并发症等4方面的内容。

（1）疑诊：眼睑颜面或/和下肢浮肿甚至高度浮肿，尿中泡沫增多，尿常规示大量尿蛋白，血浆白蛋白降低，可有血压升高，应疑诊此病，进一步明确诊断需依靠辅助检查。

（2）排诊（原发性NS）：必须排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变性、骨髓瘤肾病等继发性肾病综合征。

2．常见继发性NS的鉴别诊断

（1）狼疮性肾炎：有其他多系统受累的表现，如特殊皮疹、发热、关节疼痛、口腔溃疡，抗核抗体谱的检查可以鉴别。

（2）紫癜性肾炎：皮肤多有紫癜表现，关节疼痛，腹痛，皮疹，有过敏原接触史。

（3）肾小动脉硬化：高血压改变在前，肾脏改变在后，尿检异常时高血压病史往往超过十年，并多伴有心脏、脑血管、眼底血管的改变，远端肾小管损害如尿浓缩功能减退、夜尿增多较慢性肾炎出现早，尿改变多为轻中度的蛋白尿，但也有表现为大量蛋白尿者，区别困难时可行肾活检。

（4）糖尿病肾病：好发于中老年，有较长的糖尿病病史，浮肿，可出现大量蛋白尿，低蛋白血症。糖尿病病史及眼底改变有助于诊断。

（5）乙型或丙型肝炎病毒相关性肾炎：可以表现为浮肿蛋白尿血尿，血清乙(或丙)型肝炎病毒相关抗原抗体阳性，进一步鉴别需要肾穿刺活检，可在肾组织中发现相关抗原抗体。

（6）肾淀粉样变性：好发于中老年，是全身多器官受累的一部分，原发性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性常继发于感染、恶性肿瘤等，主要累及肾脏、肝脏、脾。常呈肾病综合征表现，需要肾活检确诊。

（7）多发性骨髓瘤肾损害：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床症状，如骨痛、高粘滞血症、出血倾向等，尿本周氏蛋白及血蛋白电泳M带可阳性，骨骼X线可见溶骨性损害，骨髓象有助于诊断。

（8）肿瘤：有报道胃肠道肿瘤、脑部肿瘤等相关NS。相关疾病的诊断及治疗后NS的病理表现及疗效有助于鉴别。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1．护理：肾内科常规护理，视病情Ⅰ～Ⅲ级或特殊护理。

2．饮食：水肿时予低盐饮食，给予正常量蛋白质摄入（1.0g/d.kg），并以优质蛋白为主。热量充分。因多有高脂血症，应少进食富含饱和脂肪酸的动物油脂。

3．严重水肿者卧床休息：卧床休息有利于改善肾血流，一定程度上可以起到利尿作用，但要注意过多卧床可能导致静脉血栓形成。

4．严格记出入量。

5．每日测血压、测体重。

二、辅助检查

1．化验检查

（1）血、尿、便常规，便潜血， 24小时尿蛋白定量，尿红细胞相位差镜检，24小时尿肌酐、尿本周氏蛋白、肾小管功能检查。必要时外送尿蛋白分子量测定。

（2）抗链O，血沉、CRP或HsCRP、RF、补体，免疫球蛋白、蛋白电泳（必要时外送免疫固定蛋白电泳），乙肝两对半（必要时DNA检测）、丙型肝炎病毒抗体（必要时RNA检测）、抗核抗体谱、ANCA和抗GBM抗体（必要时外送）。

（3）血生化检测，如电解质、血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、肌酶、甲状腺功能、血液流变学、iPTH、血气分析、凝血功能检查等。

2．器械检查

（1）X线胸片（必要时CT）、必要时摄扁骨X线片。心电图、必要时24Hr动态血压、Holter检查。

（2）泌尿系B超，测量肾脏大小、实质厚度。必要时肾上腺、肾血管、肝胆脾胰、前列腺、子宫附件、甲状旁腺B超与超声心动图、及其他相关脏器超声检查。

（3）同位素检查：必要时检查肾血流、分泌、排泄功能（GFR）。

3．特殊检查

肾穿刺活检病理检查、及其他有助于诊断的穿刺活检，这些特殊检查有助于明确诊断、指导治疗、判断预后。

三、治疗计划

1．对症治疗

（1）利尿消肿：本病经休息及限制钠盐摄入后，可以起到利尿消肿的目的，应用糖皮质激素时，也可因其增加肾小球滤过的作用而起到利尿效果。因此，临床上对肾病综合征患者不可过度滥用利尿剂。常用的利尿方法有：①提高血浆胶体渗透压。临床上多静脉输注血浆代用品（如右旋糖酐-40或羟基以淀粉）；慎用或少输入人血白蛋白、血浆等。如有明显肾功能减退（如尿量﹤400㏕）时，低分子右旋糖酐宜禁用；②抑制电解质重吸收。主要抑制钠、氯、钾离子在肾小管的重吸收，如呋噻米20mg bid或双氢克尿噻25mg bid，必要时可静脉给药，应注意此类药物可致电解质紊乱；③抗醛固酮类药物。醛固酮增多是肾病综合征患者水肿的因素之一，可用安体舒通拮抗醛固酮而起到利尿作用，如安体舒通20mg bid。氨苯喋啶虽然无抗醛固酮的作用，但也为保钾利尿剂，此类药物与噻嗪类药物合用，可协同利尿，并可减少电解质紊乱的发生。对于利尿效果差的严重水肿患者，可考虑血液净化技术进行超滤脱水消肿，严重腹水患者也可进行自身腹水浓缩回输。

（2）降脂治疗。高脂血症不仅引起肾动脉硬化，还能通过多种途径加速肾小球硬化。应予降脂治疗。

（3）抗凝治疗。肾病综合征多存在高凝状态，易并发血栓与栓塞。特别是对于血浆白蛋白低于20g/L者，常规应用低分子肝素抗凝。另外还可以服用抗血小板药物，如潘生丁50～100mg qid，或噻氯匹啶0.25-0.5g qd。

（4）降压治疗：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。ACEI和ARB类降压药具有减少尿蛋白、延缓肾功能恶化进展的肾脏保护作用，应优先选用，必要时联用钙离子拮抗剂、ɑ受体、β受体阻滞剂等，力争血压达标。

2．主要治疗

（1）糖皮质激素。该药可能是通过抑制免疫、抑制炎症、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌而发挥治疗作用。

可予强的松口服。起始量为每日每公斤体重1mg（每日总量以不超过60mg为宜），每日早晨口服，40mg以上用12周，以后每2-3周减原用量的10%，当减至20mg/d时易反跳，须谨慎减药。对肝功能异常者，可予强的松龙，用法同强的松。对于胃肠功能吸收药物障碍患者可考虑等量激素静脉注射。根据病理类型和病变程度，甲基强的松龙冲击疗法也可用于本病的治疗。

（2）细胞毒药物

① 环磷酰胺 是目前最常用的细胞毒药物，剂量为100mg/d，每日1-2次口服。或环磷酰胺每次200 mg，隔日1次。也可环磷酰胺 0.8-1.0g加入葡萄糖注射液500ml静滴，每月1次，累积量达6-8g后停药。药物副作用有性腺抑制、骨髓抑制、肝损害、脱发、出血性膀胱炎等。

② 霉酚酸酯　是近年用于临床的一新型免疫抑制剂，副作用小，用法为0.5～0.75 bid，3个月～半年后逐渐减量，需持续服药1～1.5年以上。注意药物本身副作用。

③还可考虑使用盐酸氮芥、硫唑嘌呤、长春新碱等，今年来新的免疫抑制剂环孢霉素A、他克莫司（FK506）、雷帕霉素等，均可考虑应用于该病的治疗。雷公藤多甙也已较多用于NS的治疗。这些药物都要特别注意各自的副作用。

3．据病理类型治疗：原发性肾病综合征患者，依据上述治疗原则用药外，参照病理类型制定相应的治疗方案更加重要。

（1）微小病变及轻度系膜增生性肾炎，该两型均对激素敏感，主张单纯应用予强的松口服，开始用量要足，有效者减药速度要慢。复发病例或单用激素疗效差者应加用细胞毒药物。

（2）膜性肾病及中重度系膜增生性肾小球肾炎：用药时间相对要长，须联合应用细胞毒药物。

（3）系膜毛细血管性肾炎。成人本种病理类型对口服激素常无效。儿童通常对激素治疗反应相对较好。成人可予激素、细胞毒药物，合用抗血小板聚集药物，多数病人虽未缓解，但仍可能延缓肾功能减退。

（4）局灶节段性肾小球硬化，本种病理类型大部分对细胞毒类和激素不敏感，但亦有观点认为大剂量长时间应用细胞毒药物及激素可能取得疗效。多数学者认为应予强的松0.5-2.0mg/kg.d，持续至少4个月，6个月无效才能宣布激素抵抗，对激素依赖或抵抗者，可考虑环孢素A5mg/kg.d，可有效降低尿蛋白，但减量或停药后易复发。亦有其他新型免疫抑制剂环孢霉素A、他克莫司（FK506）、雷帕霉素等使用报道。

4、中药治疗:如黄芪、黄葵制剂、冬虫夏草制剂等。

【病程观察】

1．症状和体征的变化：

（1）水肿消退增长情况，尿量及尿色变化；

（2）血压的监控；

（3）有无感染、栓塞、营养不良、高脂血症及其并发症、肾功能受损征象：体温、上呼吸道症状、消化道症状、神经系统症状、有无腰痛、肢体肿痛等。

2．辅助检查：

（1）尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能变化，血常规、电解质、肝功能、血浆蛋白、血脂、血糖、甲状腺功能、凝血功能六项；

（2）复查肾脏、输尿管、膀胱B超，注意肾脏大小变化，必要时查肾动静脉及相关脏器超声。

3．疗效分析和处理

 本病治疗疗效主要取决于病理类型。针对病程中可能出现的并发症要积极防治。

（1）感染：一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效、无肾毒性的抗生素积极治疗，尽快去除感染灶。严重感染难以控制时是否减用或停用激素应视情况而定。

（2）血栓栓塞：肾病综合征患者常规抗凝或抗血小板治疗是必要的。对发生血栓栓塞者（6小时内最佳，但3天内仍有可能有效）给予尿激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝药应持续使用半年以上。

（3）急性肾功能衰竭：约1/3的NS患者因有效循环血容量不足所致肾前性肾衰竭，经扩容、提升胶体渗透压、利尿治疗后恢复。但是，要强调NS还可以并发与低血容量无关的ARF，该类ARF的发病机制不清，推论与肾间质水肿压迫肾小管，及蛋白管型在少尿时堵塞肾小管，导致“肾内梗阻性肾病”。可以：血液透析、积极治疗基础肾脏病。 

【预后评估】

由于肾病综合征病理类型的不同，对治疗的敏感性不同，决定了其预后也不一样。微小病变型对激素敏感，反复发作病例可转为局灶节段性肾小球硬化；系膜增生性肾小球肾炎对激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重有关。局灶节段性肾小球硬化对激素及细胞毒药物不敏感，小儿及对激素治疗有反应者预后相对较好；早期膜性肾病经激素和细胞毒药物治疗后，约60%患者可缓解，钉突形成后药物疗效差；膜性肾病是一个缓慢发展相对良性疾病，约1/3病例可自发缓解；成人系膜毛细血管性肾炎对激素及细胞毒药物常无效，预后较差，儿童通常对激素治疗反应较好。

另外，大量蛋白尿、高血压、高血脂均可促进肾小球硬化，若长期得不到有效控制，则成为预后不良的重要因素。反复感染、血栓栓塞也会影响预后。

总之，肾病综合征的病理类型、病变严重程度、治疗方法决定了本病的预后。在治疗过程中，积极预防各种并发症，有利于疾病的康复。