病例信息

【患者信息】：男、78岁，2023.7.4

【主诉】：头昏、全身乏力、行走不稳17小时。01:57分入院

【现病史及既往史】：患者17小时前无诱因出现头昏、全身乏力、行走不稳，无头痛、黑曚、晕厥，无意识及肢体活动障碍，无流涎、呛咳，呃逆、频繁出现，呃逆出现时伴全身不自主抖动，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，时有胸闷、气短、心悸，无胸痛及夜间憋醒，今为进一步治疗来我院，急诊科测血压140/80 nmHg,查血常规(-)；电解质：132.5mmol/L,氯91.1mmol/L;心电图：窦性心律，异常Q波(II III aVF V1-V3)，左心室肥厚？ST-T异常改变，左心房异常，Ptfv1=-0.04m.s；遂以“冠心病”收住我科。病程中患者轻咳嗽、少量咳痰，无发热、寒战，无咽痛、流涕，食纳、夜休差，大小便正常。

既往：有“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭”1年余，间断口服“螺内酯片20mg2次/日、美托洛尔片6.25mg2次/日、冠心苏合胶囊0.72次/日、沙库巴曲缬沙坦50mg2次/日”维持治疗，一般体力活动明显受限；“高血压”病史1年余，血压最高“220/130mmHg”，间断口服“沙库巴曲缬沙坦50mg2次/日”降压治疗，未监测血压；“2型糖尿病”病史1年，平素间断口服“二甲双胍片0.5g3次/日、格列美脲片1mg1次/日”治疗，未监测血糖。

【检查】：查体：体温：36.0℃脉搏：74次/分呼吸：21次/分血压：180/80mmHg,神志清，精神差，呼吸略快，自主体位，查体尚合作。双眼震颤未引出。口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中。颈静脉无怒张，颈软无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心浊音界向左扩大，左下界位于左锁骨中线外第五肋间1.5cm处，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部(-)。双下肢无浮肿。四肢肌力4级，肌张力正常。腹壁反射，二头肌腱、膝腱、跟腱反射正常存在，脑膜刺激征阴性，指鼻试验、跟一膝一胫试验、快速轮替试验、闭目难立试验不能配合。巴彬斯基征、霍夫曼征等病理反射未引出。

辅助检查：(2023-07-04，本院)血常规（-)；电解质：钠132.5mmo1/L,氯91.1mmol/L;心电图：窦性心律，异常Q波(II III aVF V1-V3)，左心室肥厚？ST-T异常改变，左心房异常，Ptfv1=-0.04mm.s。

【临床诊断】：初步诊断：1.脑梗死？2.高血压3级（很高危）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 心功能Ⅲ级；4.急性胃炎？5.2型糖尿病；6.电解质紊乱 低钠血症 低氯血症。

【治疗经过及结果】：嘱其卧床休息，给予吸氧、乌拉地尔+沙库巴曲缬沙坦钠片降压、倍他司汀、盐酸雷尼替丁注射液、多潘立酮等对症支持治疗。

患者于11：10左右不遵卧床医嘱，在家属陪同下坚持自行下地如厕，于11：18分突然出现意识丧失，立即转运至病床，查患者无自主呼吸及脉搏，心电监护示尖端扭转型室速，立即球囊面罩辅助呼吸、胸外按压，静脉注射盐酸利多卡因注射液0.1g、硫酸镁注射液5g入250m1生理盐水静点，同时准备气管插管及除颤仪，11：28分气管插管成功，11：30给予呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式A/C模式、潮气量400ml、氧浓度100%，心电监护示室颤，继续胸外按压及反复静脉注射盐酸肾上腺素注射液抢救，分别于11：41分、11：47分、11：57分各除颤1次，除颤未成功，给予盐酸胺碘酮注射液复律，静点碳酸氢钠注射液100m1,持续心肺复苏等抢救；患者意识未恢复，无自主呼吸，血压、脉搏仍测不出，经患者家属沟通商量后放弃治疗，患者于12:45分死亡。

头颅CT、胸部、上腹部CT急诊科未做，住院未来及。

总结与讨论

1.部分家属很不理解，患者在家情况还可以，为什么入院后在短时间内病情加重或死亡，如该患者情况。

2.该患者死亡考虑恶性心律失常，是什么原因引起

3.如这种情况，如何和家属沟通、才能让患者家属接受。

（2023年7月4日）