分享一例急性心肌梗死的病例，本病例通过详细询问病史和周详的判断，及时地为患者施行体外心肺复苏、抗感染治疗，最后成功地救治了患者，其中的诊治思路非常值得我们去学习，下面我们一起来看一下这个病例。

病例简介

患者，孙**，女，42岁，贵州人；

因“间断上腹疼痛1周，心跳骤停复苏后低血压2小时”于2021年5月8日入院。

现病史：

患者5月1日无明显诱因出现间断上腹疼痛，伴有胸闷，于当地某医院胃镜检查：浅表性胃炎，胃镜检查前心电图正常，给予抑酸药物腹痛有好转。5月8日16：00，患者剑突下腹痛加重，持续时间延长，伴有恶心、呕吐，来我院急诊检查胸部CT：右肺上叶后段磨玻璃影，较前2020年5月11日相仿，原两肺病变及胸膜病变均明显吸收好转。腹部CT：胆囊颈部结石，给予抑酸保护胃粘膜、抗感染、解痉治疗，疼痛症状有所缓解，5月8日下午17:00，患者突发意识丧失，伴四肢抽搐，心跳呼吸骤停，给予持续胸外按压，气管插管接呼吸机辅助通气，电除颤，静滴碳酸氢钠纠正酸中毒，持续胸外按压至17:38心跳变为持续性室性心动过速并伴低血压，予去甲肾上腺素、利多卡因仍循环不稳定，送入我科。

既往史： 有高血压病史3年。2年前因多浆膜腔积液，胸水腺苷脱氨酶（ADA）升高，予抗结核治疗1年。近1年来体重增加约10 kg。

查体： 体温（T） 36.3℃，心率（HR）180次/分，呼吸（R）35次/分，血压（BP）76/43 mmHg；气管插管呼吸机辅助通气，营养良好，急性面容，昏迷，两瞳孔直径2.5 mm，对光反射迟钝，双肺湿性啰音，心率180 bpm，律齐，未闻及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

检验检查：

血气分析：pH7.20，血氧分压（PaO₂ ）65 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂ ）73 mmHg，乳酸（Lac）3.4 mmol/l；

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞2000 U/l，心肌肌钙蛋白I（cTnI）4.6 ng/ml，B型钠尿肽（BNP）430 pg/ml。

心电图：（5月8日18:00）

图1

初步诊断：

心脏骤停

急性心肌梗死

室性心动过速

心源性休克

胆囊结石伴感染

治疗经过

一、入院基础治疗

呼吸机辅助通气，给予去甲肾上腺素，肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、碳酸氢钠、尿激酶150万U泵推溶栓、电除颤4次等，患者室性心动过速无改善。

二、5月8日 V-A ECMO（体外膜肺氧合）

19:01 V-A ECMO（F-F）成功上机运转：ECMO转速2785 rpm，血流量3.5 l/min，气流量3 l/min，水箱温度34℃，肝素抗凝全血凝固时间（ACT）控制在200秒左右；持续镇痛镇静+呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素减量，艾司洛尔控制心室率，血压稳定，平均气道压（MAP）目标75 mmHg，心率控制100 bpm以下。

图2

心电图变化如下：

图3（注：左，ECMO上机后5min ；右，ECMO上机后30min）

三、5月9日ECMO支持下经皮冠状动脉介入术（PCI）

5月9日检验报告生化：丙氨酸氨基转移酶320.00 U/l，天门冬氨酸氨基转移酶782.00 U/l，乳酸脱氢酶1072.00 U/l，白蛋白38.70 g/l，尿素5.50 mmol/l，肌酐118.30 umol/l，钾3.60 mmol/l，氯102.00 mmol/l，钠148.00 mmol/l，葡萄糖9.97 mmol/l。

心肌酶谱：肌酸激酶1635.00 U/l，肌酸激酶同工酶140.87 U/l，肌钙蛋白I检测＞50.00 ng/ml，肌红蛋白检测＞1000.0 ng/ml，B型脑尿钠肽检测136.61 pg/ml。

血常规：白细胞计数26.08*10⁹/l，红细胞计数4.78*10¹²/l，血红蛋白测定100.00 g/l，血小板计数410*10⁹/l，中性粒细胞百分比90.60%，超敏C-反应蛋白（CRP） 11.95 mg/l。

凝血功能：抗凝血酶III 66.00%，国际标准化比值（INR）1.35，指凝血酶原活动度（PTA）64.00%，凝血酶原时间16.60秒，活化部分凝血活酶时间73.30秒，纤维蛋白原1.71 g/l，纤维蛋白降解产物试验＞150 ug/ml，D-二聚体试验＞20 ug/ml。

请外院心内科专家会诊：

考虑冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，心源性休克，溶栓后心电图仍存在ST段抬高，有PCI指征。ECMO支持下行冠脉造影见左前降支狭窄99%+冠脉支架置入，成功解除左前降支血管狭窄。

图4

四、5月10日加强抗感染治疗

ECMO流量降低为2.5 l/min，床旁心电图窦性心律，ST段较前回落，血压正常稳定，氧合指数（P/F）260。患者出现发热，体温37.8℃，气管插管内可吸出脓痰。考虑心跳呼吸骤停过程中存在误吸、吸入性肺炎，予加强抗感染。

5月10日检验报告生化：肌钙蛋白I检测＞50.00 ng/ml，肌红蛋白检测582.00 ng/ml，BNP检测289.33 pg/ml。丙氨酸氨基转移酶263.00 U/l，天门冬氨酸氨基转移酶607.00 U/l，白蛋白34.68 g/l，尿素6.13 mmol/l，肌酐106.66 umol/l，肌酸激酶2639.00 U/l，肌酸激酶同工酶153.63 U/l。免疫：降钙素原5.26 ng/ml。

五、5月11日支气管镜+ECMO撤机

支气管镜检查：可见气管管腔内大量脓痰，黏膜充血水肿，予充分吸痰，美罗培南、利奈唑胺、伏立康唑联合抗感染治疗。

5月11日检验报告生化：丙氨酸氨基转移酶159.00 U/l，天门冬氨酸氨基转移酶197.00 U/l，尿素6.43 mmol/l，肌酐95.83 umol/l，葡萄糖7.40 mmol/l。

心肌酶谱：肌酸激酶863.00 U/l，肌酸激酶同工酶48.28 U/l。肌钙蛋白I检测49.89 ng/ml，肌红蛋白检测565.90 ng/ml，BNP检测496.32 pg/ml。

凝血功能：凝血酶原时间18.80秒，活化部分凝血活酶时间60.60秒，纤维蛋白原5.55 g/l，纤维蛋白降解产物试验6.06 ug/ml，D-二聚体试验1.79 ug/ml。

免疫：降钙素原1.13 ng/ml。

血常规：白细胞计数13.12*10⁹/l，血小板计数183*10⁹/l，中性粒细胞百分比86.90%，淋巴细胞绝对数0.70*10⁹/l，超敏CRP 88.24 mg/l。

患者ECMO继续降低流量、血流动力学稳定，氧合继续改善，心电图进一步好转，5月11日晚19:30成功ECMO撤机。

图5（注：左，5月10日心电图；右，5月13日心电图）

六、5月14日拔除气管插管

患者精神状态好转，能够简单交流，评估后予拔除气管插管，改为经鼻高流量氧疗。给予营养神经、脑保护治疗等，继续抗感染治疗。

七、5月27日病情稳定出院

患者神志清楚，对答切题，无烦躁，无胸痛，无畏寒发热，一般活动无胸闷气促，复查肌钙蛋白大致正常，心脏超声：左室多壁段收缩活动减弱[左室射血分数（LVEF）59%]，室间隔基底段稍增厚。病情稳定出院。

专家点评

急性心肌梗死是心跳骤停的主要原因之一。经过以胸外心脏按压、开放气道通气、电除颤以及抗心律失常药物为核心的心肺复苏（CPR）后，仍有部分患者难以恢复自主循环（ROSC）或恢复自主循环存在低心排量，其结果会导致神经功能受损，这是影响患者预后的关键因素，而常规心肺复苏（CCPR）时间越长，患者神经功能损伤越严重。因此，需要在常规心肺复苏基础上有所突破，提高患者生存率。

ECMO作为一种重要的体外支持技术，根据回血部位的不同分为V-V和V-A两种模式，V-V模式主要用于呼吸支持，V-A模式主要用于提供暂时的循环及氧合支持的技术。心跳骤停患者复苏后仍存在血流动力学不稳定，V-A ECMO可以提供有效的支持，20世纪70年代体外膜肺氧合开始应用于心肺复苏，该技术称之为“体外膜肺氧合辅助心肺复苏”（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR），该技术使部分未实现ROSC病例获得了成功，资料显示成人ECPR总存活率达29%，且有良好的神经预后。

ECPR适应症具体分为三个方面：

（1）院内心脏骤停（IHCA）发生于诊疗过程中，患者诊断已明确，猝死为病程发展自然结果，如急性心肌梗死、大面积肺栓塞、顽固性室性心律失常、心脏外伤、致死性哮喘、暴发性心肌炎、充血性心力衰竭、药物中毒等，此类患者病因可逆，无ECMO禁忌证，应考虑尽早开始ECPR。

（2）IHCA发生于诊疗过程中，但所获得临床资料尚不能明确诊断，针对此类患者，如患者小于75岁，无严重基础疾病，无ECMO禁忌证，ECPR可作为CCPR无效的备选手段。

（3）院外心脏骤停（OHCA）患者应充分评估神经系统功能是否存在可逆性，ECPR应慎重考虑。

关于心跳骤停患者启动V-A支持的时机目前尚无统一的标准。结合循证医学证据及我国国情，2019年中国ECPR实践路径推荐：经过20 min高质量心肺复苏仍不能恢复ROSC的患者行ECPR。

V-A ECMO救治心源性性休克多紧急进行、置管难度大，有时需要在持续CPR的过程中进行，需要有经验的团队实施，超声引导下动静脉穿刺尤为重要，建议ECPR抢救场所常规备有超声，置管医生掌握超声操作技能，利于快速完成置管操作。

V-A ECMO在抢救过程中大多采用股静脉-股动脉方式置管，回输的血流与正常生理血流方向相反，可增加心脏后负荷，升高的左室后负荷可引起左室扩张、心肌缺血、左房压力升高、肺水肿，并可因左室及肺循环血液瘀滞并发左室血栓和肺栓塞等，必须进行左心功能监测，每日行床旁心脏彩超和胸部X光片，保持适宜的流量，防止左心负荷过重及主动脉瓣开放受限，必要时需要进行左心减压，甚至放置心室辅助装置（VAD），左心减压手段包括：主动脉球囊反搏术（IABP）、介入下房间隔打孔、经胸的右上肺静脉引流、联合Impella、插管方式为腋动脉插管等。

在心脏功能恢复过程中，心脏血流与回输血流交汇的平面下降，如果同时存在肺脏功能不全，冠脉、脑部及右上肢由心脏射出经肺未经充分氧合的血液灌注，与下半身灌注充分氧合的血液形成鲜明的对比，被称为Harlequin综合征（南北综合征），此时需要再增加静脉回血管，构成V-AV复合模式运行。

部分患者因为脑缺血时间过长，可导致脑水肿、颅内高压并进一步减少颅内灌注影响神经功能恢复，低温治疗可提高神经功能恢复，目标温度为32-36℃。在该患者的抢救过程采用34℃的中低温疗法对患者良好的神经功能恢复提供了一定的帮助。

ECPR较CCPR确实提高了心脏骤停患者心肺复苏成功率，并有良好的神经功能预后，开创了一种全新的心肺复苏模式。但是由于ECPR仪器设备昂贵，花费高，技术要求高，需专业团队及多学科协作，某种程度上阻碍了ECPR开展。随着ECPR的推广，可以预测，心肺复苏成功率一定会有质的提升。