读《处方适宜性应如何衡量》及点评
按：
坦白地说，我这个老药师对精神科用药，一窍不通，综合性医院少有精神科医疗力量配置，平时也接触不到这方面的病例用药咨询。
前有一四川攀枝花妇科医生求助，家人用药，涉及药品说明书中的精神科药学信息，本人一个微信转发给北京一网友（果伟药师），后续很多相关药师跟帖，几分钟解决问题【1】。
实话实说，这帖子，下半部，我读不了，看不懂。但可应用文献【1】最后一句话：药学专业太庞大了，专科不同，隔行如隔山，互联网太强大了！
【1】简报：兵贵神速：临床药师与互联网。
2024-00-11，5：50 收录，随笔，辛老师
处方点评经验谈
处方适宜性应如何衡量
健康报，2024-09-06（6）
案例：患者沈某某，2023年在某县级医院治疗，诊断为伴有躯体症状的中度抑郁发作，入该院前服用氟哌噻吨美利曲辛片、艾司唑仑治疗，入该院后调整用药，停氟哌噻吨美利曲辛片，换为喹硫平片25毫克口服每晚一次（qn），文拉法辛缓释片150毫克口服每日一次（qd），继续使用艾司唑仑1毫克口服qn，用于助眠。患者自诉换药半年多突发不能言语，历时1月不适后开始口腔内不适，舌头口腔内动不停。
患者今年5月13日来我院治疗，医生补充诊断：迟发性运动障碍。给予调整用药，减量文拉法辛缓释片至75毫克口服qd，加用盐酸米安色林片30毫克口服qn抗抑郁治疗，加用氘丁苯那嗪片6毫克口服每日两次（bid）改善迟发性运动障碍，富马酸喹硫平片加量至50毫克口服qn改善症状。
患者今年5月28日来院复诊，自述服用氘丁苯那嗪片后症状改善明显，但因费用太高，要求换药。医生将氘丁苯那嗪片换为盐酸苯海索片2毫克口服bid改善迟发性运动障碍。处方其他药物：盐酸文拉法辛缓释胶囊75毫克口服qd，盐酸米安色林片30毫克口服qn，富马酸喹硫平片50毫克口服qn。
处方点评
点评专家：浙江省湖州市第三人民医院药剂科副主任药师沈誉芳 李雪峰
迟发性运动障碍（TD）又称迟发性多动症，多见于长期接受抗精神病药物治疗后的患者，减量或停药时最易发生，表现为一种持久的刻板重复的不自主运动。
TD的4种临床表现：
不自主、有节律的重复刻板式运动。早期表现为舌震颤或流口水，老年人以口部运动具有特征性：不说话时口唇轻微抖动或者舌在微张的口中来回抽动或左右运动，肢体受累常见于年轻患者。
最常见者为口—舌—颊三联征：表现为口唇及舌重复、不可控制地运动，如吸吮、转舌、舔舌、咀嚼、噘嘴、鼓腮、转颈等，有时舌头不自主地突然伸出口外，有称此征为捕蝇舌征，严重时出现构音不清、吞咽障碍。
其他症状有肢体的不自主摆动、无目的抽动、舞蹈指划样动作、手部搓丸性动作，坐位时下肢轻微抖动，足徐动或四肢躯干的扭转性运动等。也可涉及其他部位的肌肉，偶有胃肠道型TD，患者在突然停药后出现胃部不适，恶心和呕吐。
TD的严重程度具有波动性，常在情绪紧张或激动时加重，睡眠时消失，部分患者症状可与迟发性静坐不能、迟发肌张力障碍、药源性帕金森氏综合征等并存，并且症状往往被掩盖，而在减药或停药时暴露出来。
目前TD的发病机制仍然不明确，主流假说包括多巴胺受体超敏假说、神经变性假说以及突触可塑性异常假说，这些假说对TD发病机制探索以及TD的治疗具有重要意义。
多巴胺受体超敏假说：传统抗精神病药物是通过阻断中枢边缘系统的D2受体而发挥作用的，慢性D2多巴胺受体阻断导致D2受体逐渐上调，突触后多巴胺受体超敏。
神经变性假说：长期使用多巴胺受体阻滞剂（DRBA）会产生神经毒性，如脂质过氧化物的形成、自由基产生，可能导致神经元损伤和退化。接受DRBA治疗的精神分裂症患者，每10年存在15%的多巴胺神经元转运蛋白减少，正常人每10年存在5%的自然减少。
突触可塑性异常假说：突触可塑性是指根据先前经验增加或减少突触间神经的传递。突触可塑性受胆碱能、GABA能和多巴胺能系统调节。DRBA被认为是损害新皮质突触可塑性，长期使用DRBA会导致适应不良的新皮质，加之基底节的异常输出，从而产生异常运动和TD症状。
文拉法辛通过5-HT能激动多巴胺（DA）神经元突触前膜上的5HT2A受体从而抑制DA的释放，突触间隙内的DA浓度减低导致突触后膜DA受体的敏感性增加（超敏）导致迟发性运动障碍。
患者同时使用喹硫平片，根据现有证据，喹硫平引起TD的风险较小。故今年5月13日的处方中，医生将文拉法辛减量，加用氘丁苯那嗪片改善迟发性运动障碍，合理。
抗胆碱药（如苯海索）恶化TD，故当出现TD时，应当停用抗胆碱药物。所以氘丁苯那嗪片换为盐酸苯海索片治疗迟发性运动障碍不合理。今年5月28日的处方欠合理：一是盐酸苯海索片恶化TD，不应换用盐酸苯海索片，根据迟发性运动障碍的治疗指南可以选用氯硝西泮或银杏叶提取物等进行治疗。二是复诊时，可考虑继续减量文拉法辛或停用，同时加量米安色林抗抑郁治疗。
最后编辑于 2024-09-11 · 浏览 635
