儿童克罗恩病诱导缓解，不会计算奶量？看完这篇病例再也不怕了
炎症性肠病（IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括克罗恩病（CD）、溃疡性结肠炎（UC）和未定型 IBD（IBDU）。营养治疗在 IBD 多学科管理中起着重要的作用，全肠内营养（EEN）可作为轻中度儿童 CD 诱导缓解的一线治疗方案[1]。先本文通过一例经过 12 周全高能量肽类配方饮食诱导缓解治疗后取得良好预后，并随访 4 年以上的儿童 CD 病例，来系统梳理 CD 的全程营养管理和治疗、随访方案。
病例资料
病例摘要：男，13 岁，主因「反复腹痛、腹泻 3 年 5 月，发热 2 月余入院。」
现病史：
3 年 5 月前，患儿无明显诱因出现发热，热峰达 39℃，伴腹痛，位于脐周，就诊外院，症状无好转；
3 年 4 月前开始出现腹泻，偶有粘液样便，考虑「肠炎」，予「头孢」治疗后，症状好转；
3 年来反复出现口腔溃疡，约 5～6 次/年，偶有腹痛，1～2 次/月，程度不剧，数分钟缓解；
4 月前患儿再次出现阵发性脐周闷痛，程度不剧，持续数分钟缓解，间隔 1～2 天发作，伴排黄色稀便，2～3 次/天，含粘液，无血丝、脓血，就诊外院，症状仍反复；
2 月余前出现发热，热峰 39.4℃，就诊外院治疗后体温降至 37.5℃ 左右，3～4 日发热 1 次，仍有腹痛，排黄色稀便，性质同前，半月前缩短为每日均发热。
近 8 个月来患儿体重减轻 9 KG。
既往史：既往有「过敏性鼻炎」病史。3 年 6 个月前曾因「肛周肉赘，便中带血」就诊外院，考虑「肛裂」，予口服药治疗后好转。
个人史：无特殊
家族史：父母亲无慢性腹痛、腹泻病史。
入院查体：
一般情况：生命征平稳，神志清醒，身高 166 cm（P50～P75）,体重 57 kg（P50～P75）
肺部：双肺呼吸音清
心脏：律齐，未闻及杂音
腹部：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肛门指诊无异常，肛周两枚皮赘
辅助检查：
电子结肠镜：回肠末端、回盲瓣多发溃疡及息肉样隆起，结肠多发糜烂
图 1：电子结肠镜（作者提供）
肠镜病理：（回肠末端粘膜活检组织）粘膜慢性炎症；（回盲瓣粘膜活检组织）粘膜慢性炎症伴腺体减少、部分隐窝扩张分枝状，嗜酸粒细胞数约 11～24 个/HPF。
图 2：肠镜病理（作者提供）
小肠磁共振 + 增强：下腹部部分结肠及小肠肠壁增厚，边缘不清，DWI 呈高信号，增强后呈明显不均匀强化改变。
图 3：小肠磁共振 + 增强（作者提供）
胶囊内镜：「多处小肠绒毛结构紊乱，充血潮红及片状糜烂，空肠至回肠多发小不规则溃疡、纵行溃疡，覆黄白苔，周围黏膜肿胀隆起」。
诊断：克罗恩病
据巴黎分型标准：克罗恩病（A1bL3 + L4bB1G0）
根据克罗恩病活动指数评分：27.5 分，属于轻度活动
营养治疗
01 诱导缓解：高能量肽类配方小佰太能特殊医学用途配方食品（以下简称高能量肽类配方）饮食诱导缓解治疗 12 周
常规检查
症状缓解：偶有腹部不适，排便正常
体重增长：体重 55 kg，身高 157 cm
肛缘可见 2 个赘生物（较前变小）
炎症指标正常：CRP 正常，血沉 20
粪便钙卫蛋白转阴
硫唑嘌呤用药基因指导：TPMT*2 与 TPMT*3 基因型属于正常代谢
肠镜
回肠末端及回盲瓣见散在息肉样隆起性病变，全结肠基本正常。
图 4：肠镜所见（作者提供）
病理
回末、回盲部、横结肠、乙状结肠、直肠回报：黏膜慢性炎伴淋巴滤泡形成。
图 5：病理（作者提供）
胶囊内镜
图 6：胶囊内镜（作者提供）
克罗恩病活动指数评分
7.5 分，不活动。
02 维持治疗：部分高能量肽类配方饮食 + 硫唑嘌呤 6 个月
常规检查
炎症指标正常：CRP < 2.5，血沉 16
硫唑嘌呤代谢物：443
粪便钙卫蛋白弱阳性
肠镜
大致同前。
图 7：肠镜所见（作者提供）
病理
组织学示黏膜局灶性炎，固有层见少量嗜酸粒细胞。
图 8：病理（作者提供）
胶囊内镜
小肠多节段绒毛样结构紊乱，稍充血，较 2018.12 明显好转。
图 9：胶囊内镜（作者提供）
克罗恩病活动指数评分
5 分，不活动。
03 继续维持治疗：每日 400～500 mL 高能量肽类配方 + 口服硫唑嘌呤 1 年 6 个月
常规检查
炎症指标基本正常：CRP 0.03，血沉 22
粪便钙卫蛋白弱阳性
肠镜
肠镜示回肠末端炎性改变，结直肠黏膜未见异常。
图 10：肠镜所见（作者提供）
病理
组织学示黏膜局灶性炎，部分具活动性。
图 11：病理（作者提供）
胶囊内镜
小肠绒毛样外观，稍充血，未见糜烂、出血。
图 12：胶囊内镜（作者提供）
活动指数评分
0 分，不活动。
维持治疗，定期随访。
04 继续维持治疗：每日 400～500 mL 高能量肽类配方 + 口服硫唑嘌呤 2 年 5 个月
肠镜
回肠末端炎性改变，回盲瓣隆起，直肠无蒂息肉（已钳除）。
图 13：肠镜所见（作者提供）
随访期间身高体重曲线
图 14：随访期间身高体重曲线（作者提供）
病例讨论
（1）CD 诊断为排他性诊断
腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续 4 周以上或 6 个月内类似症状反复发作 2 次以上，临床上应高度怀疑 IBD。CD 缺乏诊断的金标准，需要结临床表现、内镜检查、组织病理学检查以及影像学检查进行综合分析，采取排除诊断法[1]。
CD 诊断成立后，需进行全面评估病情，制定治疗方案[1]。
临床类型：可按巴黎分类进行分型；
疾病活动度的评估：临床上用儿童克罗恩病活动指数来评估进行疗效评价。
< 10.0 定义为缓解期
10.0～27.5 定义为轻度活动期
30.0～37.5 定义为中度活动期
40.0～100.0 为重度活动期
（2）营养治疗为 IBD 重要治疗方法
营养治疗在 IBD 多学科管理中起着重要的作用，可防治营养不良，促进儿童生长发育和预防骨质疏松症，成为各个阶段 IBD 患儿不可缺少的临床治疗措施之一[1]。IBD 患者配方应使用易消化吸收的蛋白质和脂肪来源，以改善患者的营养状况和临床症状。可以选用整蛋白、食物蛋白质水解物、肽类和/或氨基酸作为蛋白质的来源；脂肪供能比应不超过 40%，其中中链甘油三酯（MCT）含量应不低于总脂肪的 40%[2]。
诱导缓解
全肠内营养（EEN）是指回避常规饮食，将肠内营养制剂作为唯一的饮食来源[1]。
EEN 可作为轻中度儿童 CD 诱导缓解的一线治疗方案，EEN 疗程建议 6～12 周，随后在 2～4 周内逐步引入低脂少渣食物[1]。本病例患儿通过全高能量肽类配方诱导缓解治疗 12 周后，症状明显缓解，体重较前增长，炎症指标正常，克罗恩病活动指数评分降至 7.5 分[1]。
一项评估 EEN 治疗儿童活动性 CD 的 Meta 分析研究结果提示，EEN 对儿童活动性 CD 的诱导缓解率可达 80%，与系统性糖皮质激素诱导缓解率相当。此外，EEN 还具有纠正营养不良和促进生长的额外获益[3,4]。
维持缓解
诱导缓解后以免疫抑制剂进行维持治疗，首选嘌呤类药物，应维持缓解治疗需数年。若患儿已完全发育，胃镜、结肠镜、MRE 或 SBCE 提示黏膜愈合，血常规、C 反应蛋白、红细胞沉降率、血清白蛋白水平完全正常，可考虑停药[1]。
在维持缓解疗效上，一项随机对照研究结果显示部分肠内营养组的复发率为 34.6%，低于糖皮质激素组 64.0%（RR = 0.40，95% CI：0.16～0.98）[5]。
图 15：儿童炎症性肠病的诊断流程[1]
（3）如何计算所需奶量[6,7]
1）根据儿童年龄性别（男，13 岁），查表得知：
静息能量消耗（REE）=（17.5 × 体重）+ 651
预测能量需求（EER）= 88.5 - 61.9 × 年龄 + PA ×（26.7 × 体重 + 903 × 身高）+ 25
运动量（PA）= 1.13
*年龄单位：岁；体重单位：kg；身高单位：m
2）将体重（57 kg）和身高（1.66 m）代入公式
EER = 88.5 - 61.9 × 13 + 1.13 ×（26.7 × 57 + 903 × 1.66）+ 25 ＝ 2722 kcal/d
平均 =（EER + REE × 1.5[系数]）/2 ＝（2722 + 2427）/2 ＝ 2597 Kcal/d
高能量肽类配方 100 mL = 100 kcal，100 g = 465 kcal
2597/465 × 100 ≈ 560 g/d，1 勺为 8 g，每日需 70 勺奶粉
每日分为 5 餐摄入：每餐 14 勺 × 30 mL ＝ 420 mL（配制后得到约 500 ml），每日摄入 2500 mL
该患儿每日所需液体量：100 × 10 + 50 × 10 + 20 × 37 ＝ 2240 mL
因此，该患儿每日摄入高能量肽类配方奶量满足每日所需液体量。
总结
克罗恩病是一种排他性诊断，对于疑似患者，详细询问病史，全面、仔细体格检查，合理的辅助检查，是得出准确的临床诊断的关键。
营养治疗是各个阶段 IBD 患儿不可缺少的临床治疗措施之一，EEN 可作为轻中度儿童 CD 诱导缓解的一线治疗方案。诱导缓解首选嘌呤类药物，同时应结合肠内营养治疗，部分肠内营养组的复发率低于糖皮质激素组。
出院后规范随访并及时调整方案同样是诊疗关键。
作者简历
吴秀钦
福建医科大学附属第一医院儿科住培医师
病例点评
陈素清 教授
主任医师、医学博士、硕导
福建医科大学附属第一医院儿科
• 中华医学会儿科学分会医学教育委员会委员
• 中华医学会感染病学分会儿科感染与肝病委员会委员
• 中国医师协会儿科医师分会感染病学专业委员会委员
• 福建省医学会第九届儿科学分会委员
• 福建省医学会围产医学分会第八届委员
• 福建省医师协会儿科医师分会第一届委员
专家点评
目前 EN 制剂按照氨质来源主要分为：要素膳，以氨基酸组成；半要素膳，以蛋白水解物（短肽类）组成；多聚膳，以整蛋白组成。制剂的选择应个体化，胃肠功能障碍和吸收不良的患者推荐短肽或要素膳，疾病的活动期要限制膳食纤维的摄入[8]。
EEN 是 CD 患儿诱导缓解的一线治疗方案。诱导缓解可采用「升阶梯」或「降阶梯」的治疗方案，本病例采用的是升阶梯治疗方案，即 EEN（6～12 周）或糖皮质激素（1～3 个月）作为一线诱导缓解治疗，若一线诱导缓解治疗方案无效或出现不良反应再选择免疫抑制剂作为二线治疗方案诱导缓解和维持缓解[1]。
关于特殊医学用途配方食品，国内儿童使用的高能量配方一般为 1 kcal/mL，一般用于胃肠消化吸收功能正常，有摄入液体限制或追赶体质量需求的儿童[8]。
本病例患儿采用全高能量肽类配方诱导缓解，取得了良好疗效，未出现严重并发症。维持缓解期间继续肠内营养治疗，长期随访显示病情稳定。规范的营养管理，精确的奶量计算和科学的随访计划是本病例治疗成功的关键。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
参考文献
[1]. 中华医学会儿科学分会消化学组，中华医学会儿科学分会临床营养学组. 儿童炎症性肠病诊断和治疗专家共识. 中华儿科杂志，2019，57(07):501-507. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2019.07.002
[3]. 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组，中国炎症性肠病诊疗质量控制评估中心. 中国克罗恩病诊治指南(2023年·广州). 中华消化杂志，2024，44(02):100-132. DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20240109-00010
[4]. Dziechciarz, P, Horvath, A, Shamir, R, et al. Meta-analysis: enteral nutrition in active Crohn's disease in children. ALIMENT PHARM THERAP. 2007; 26 (6): 795-806. doi: 10.1111/j.1365-2036.2007.03431.x
[5]. Takagi, S, Utsunomiya, K, Kuriyama, S, et al. Effectiveness of an 'half elemental diet' as maintenance therapy for Crohn's disease: A randomized-controlled trial. ALIMENT PHARM THERAP. 2006; 24 (9): 1333-40. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.03120.x
[6]. Critch, J, Day, AS, Otley, A, et al. Use of enteral nutrition for the control of intestinal inflammation in pediatric Crohn disease. J PEDIATR GASTR NUTR. 2012; 54 (2): 298-305. doi: 10.1097/MPG.0b013e318235b397
[7]. LIVESEY, G. Energy and protein requirements the 1985 report of the 1981 Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation NUTR BULL. 1987; 12 (3): 138-149. doi: 10.1111/j.1467-3010.1987.tb00040.x
[8]. 耿岚岚，谢静. 儿童肠内营养应用的研究进展. 中华实用儿科临床杂志，2019，34(07):481-484. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2019.07.001
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