糖尿病前期社区健康管理存在的问题及策略建议
2型糖尿病是我国重大公共卫生问题，给人群健康与生命质量带来巨大危害［1］。我国基本公共卫生服务均等化政策将2型糖尿病患者健康管理作为重要内容，且指出社区是实现连续性管理的重要窗口［2-3］，但实践结果表明，现阶段健康管理效果不佳［4-5］。糖尿病前期人群是糖尿病高危人群中的极高危人群［6］，给予适当的干预不仅可以预防或延缓糖尿病及并发症的发生［7］，还可以促使其糖代谢水平转归回正常。《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》［8］首次提出糖尿病高危人群应纳入社区健康管理范围，虽然糖尿病前期干预已有专家共识［9］和地方探索［10］，但仍缺乏具体健康教育内容的规定，存在管理系统及考核指标等缺失亟须解决的管理问题［11］，以往研究对当前存在的管理问题虽已有探索，但多从患者或供方单一角度出发，获取信息的深度和广度有限，且不同视角的观点可能侧重不同。故此，本研究拟通过文献分析及关键知情人访谈，从供方、需方、管理者多方视角深入了解，总结较全面的糖尿病前期社区健康管理实践中存在的问题及影响因素，为形成系统可操作的糖尿病前期健康管理措施提出策略建议。
1 资料与方法
1.1 文献资料
本研究以“糖尿病前期”“空腹血糖受损”“糖耐量减低”“社区”“健康管理”及上述同义词为关键词，于2023年3—4月系统检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、Web of Science数据库，检索时间为2008-01-01—2023-04-01。纳入标准：（1）2008-01-01—2023-04-01公开发表的期刊文献与学位论文；（2）与糖尿病前期社区健康管理相关；（3）论述社区健康管理中存在的问题。排除标准：（1）报刊、综述、会议论文、无法获得文献原文、工作规范与专家共识；（2）聚集干预措施与干预效果评价；（3）聚焦流行病学特征、疾病负担、影响因素、与其他疾病关系等糖尿病相关信息；（4）聚焦糖尿病检测方法或筛查策略及评价；（5）聚焦管理模式论述，未涉及存在问题；（6）主题为非糖尿病前期相关或研究对象为非中国人群。
1.2 关键知情人访谈
本研究基于多方视角并遵循信息饱和原则于2023年4—5月，前往上海市虹口区、嘉定区2家社区卫生服务中心，2所复旦大学附属医院和上海市某区疾病预防控制中心开展访谈，访谈对象包括社区卫生服务中心工作人员（5名，25%）、卫生行政人员（2名，10%）、临床内分泌科医生（2名，10%）、疾病预防控制中心健康管理工作人员（2名，10%）、糖尿病患者或前期人群及其家属（5例，25%）、存在糖尿病危险因素者（4名，20%），共20名。基本信息如表1所示。
研究对象的选取采用目的抽样法，纳入标准：（1）相关单位中参与糖尿病管理的主要工作人员与分管领导；（2）从事糖尿病等慢性病防治工作5年以上；（3）家人或自身经临床专业诊断后确诊为糖尿病；（4）家人或自身曾在检测中存在空腹糖耐量受损或糖耐量减低情况；（5）糖尿病高危因素暴露者。排除标准：（1）从事工作内容与糖尿病无关；（2）家人或自身未确诊为糖尿病且不曾在检测中存在空腹糖耐量受损、糖耐量减低情况。访谈程序通常如下：提前将起草好的访谈提纲发送给受访者，然后由2名以上研究者在场进行访谈，征得受访者同意后使用录音笔记录整个访谈过程，访谈内容主要包括糖尿病前期社区健康管理现状、有关态度及看法等观点、服务接受程度等。针对不同对象的访谈提纲如表2所示。每次访谈持续60~90 min。访谈结束后立即对录音进行转录和审查并总结访谈要点，以避免信息遗漏或错误。访谈手稿整理后先由一名研究者进行信息提取与分析，形成完整分析表格后由课题组其他成员进行验证，意见不一致时寻求第三者的看法，直至意见统一，以确保信息分析的真实性和完整性。本研究已通过复旦大学公共卫生学院伦理委员会审批（伦理审批号：2021-10-0921），研究对象已签署知情同意书。
1.3 鱼骨图分析法
本研究对基于文献和访谈形成的问题集进行鱼骨图分析［12］。梳理糖尿病前期社区健康管理相关问题之间的层次并绘制鱼骨图，直观展示多方面存在的问题。鱼骨图由大骨、中骨、小骨组成，大骨指向糖尿病前期社区健康管理存在的问题，为鱼骨图主线；中骨分布于大骨两侧，指向大骨，为问题的不同维度；小骨分布于中骨两侧，箭头指向中骨，为各维度下存在的具体问题。
2 结果
2.1 基于文献的糖尿病前期社区健康管理存在的问题
本研究初步检索文献2 026篇，排除255篇重复文献，阅读文献标题与摘要，根据纳入与排除标准最终纳入14篇文献，具体筛选流程见图1。
糖尿病前期社区健康管理效果不佳的原因复杂，文献分析结果指出存在糖尿病前期健康管理经费空白、社区居民对糖尿病前期存在认识盲区、社区卫生服务机构的信息管理系统缺乏专门模块支持糖尿病前期档案管理等问题。课题组成员对文献中提及的问题进行提取、讨论与总结，结果如表3所示。
2.2 基于访谈的糖尿病前期社区健康管理存在的问题
通过访谈收集来自三方视角对于现阶段实践中糖尿病前期社区健康管理的态度及看法。管理者从宏观视角提出管理问题，卫生服务提供人员从中观视角提出与服务实践相关的问题，个体从微观视角提出与接受卫生服务相关的问题。课题组成员整理并提炼访谈记录核心观点，结果如表4所示。
2.3 问题归类及影响因素分析
对基于文献和访谈整理的问题进行鱼骨图分析，发现糖尿病前期社区健康管理存在的问题涉及以下四个方面：患者方面问题、干预范围问题、服务能力问题和信息系统问题，糖尿病前期社区健康管理存在问题的鱼骨图分析见图2。
2.3.1 患者方面问题：多数患者不了解糖尿病前期的危害性和可逆转性，或误将糖尿病前期与糖尿病画等号，因此缺乏重视或过度恐惧。部分患者因接受服务依从性差，影响糖尿病前期社区健康管理的效果。疾病风险认知水平和自我管理技能水平是患者方面问题的重要影响因素。
疾病风险认识是个体采取健康行为、预防或避免疾病的重要动力与前提。缺乏对糖尿病前期易感性、危害性与可逆转性的清晰感知，个体便没有改变自身行为，积极配合社区健康管理行动的意识与动力。
访谈对象1：“部分年纪较轻的高危人群认为自己不是糖尿病前期而以工作为由拖延配合社区筛查，或者尽管血糖异常但以自我感觉良好为由拒绝社区卫生服务中心的相关服务，这部分人群依从性差，无法对其纳管。”
访谈对象19 ：“我的婆婆是糖尿病人，丈夫是糖尿病前期的高危人群，但丈夫不认为自己会患病，后来了解到糖尿病前期的易感性和危害性，才开始重视这个问题，积极参加体检。”
自我管理技能水平影响健康管理活动的效果。由于社区健康管理人数多，卫生保健人员无法面面俱到，如果个体自我管理技能水平较低，则会对健康管理活动的效果产生不良影响。反之，如果个体对行为改变的成功感到自信，则会有较大可能采取健康行为，提高其依从性。
访谈对象2：“在糖尿病前期高危人群筛查中，有些老人觉得社区卫生服务中心提供的糖水难喝，回家用白砂糖自行泡制糖水，使筛查的准确性下降。”
访谈对象4：“有的人每年检测一次血糖，坚持运动与控制饮食，具有非常好的健康管理依从性，这与他接受的健康宣教密不可分。”
2.3.2 干预范围问题：干预范围问题体现在干预对象和干预手段两方面。在干预对象上，上海市社区在管糖尿病前期人群数量少；在干预手段上，针对糖尿病前期人群的干预手段简单。经费预算和服务人员经验是影响干预的重要因素。
经费预算水平是社区开展健康管理服务的基础，决定着提供服务的数量与质量。我国各地经济发展水平情况各异，即使在同一城市，各社区卫生服务中心经费预算水平也存在差异。由于糖尿病前期人群尚未纳入基本公共卫生服务范畴，社区基层卫生服务机构提供的免费服务费用需自行承担，限制管理实践活动开展。
访谈对象10：“A区30多家社区卫生服务中心均申报了精准化慢病支持中心的建设，B区仅有两家申报，抓取系统的范围受预算制约。”
访谈对象2：“我们社区卫生服务中心会为在就诊中发现的糖尿病前期高危人群免费做一次空腹指末梢血糖检测，试纸与人力费用均自行承担。”
上海市目前各社区仍以健康教育与随访监测等简单的干预手段管理少量糖尿病前期患者。除经费限制外，缺乏有效筛选干预对象与选择适合干预手段的经验也是干预范围有限的重要原因。
访谈对象13：“针对性的干预易起效，但需要建立标准化的路径通路，现在没有已经推广的干预内容。其实在《中国防治慢性病中长期规划》中就有提到对慢病的早筛查早管理，但提出的要求都比较高，目前没有什么已有的经验。”
访谈对象4：“目前响应国家有关政策糖尿病患者管理都相对系统、完善，糖尿病前期社区有在管理，但数量少，目前70人左右。停留在半年随访一次的监测阶段，进行简单的健康教育，不像对糖尿病患者的管理那么严格，效果不太确定。”
2.3.3 服务能力问题：在服务能力方面，社区卫生服务机构待遇低、编制少，高素质人才缺乏，医务人员整体缺乏对糖尿病前期的专业知识，加之上级医疗卫生机构对口支援制度不完善，导致开展糖尿病前期健康管理的业务能力较低。此外，社区全科医生数量少，工作繁忙，为每位患者提供服务的时间紧张。医务人员工作量是影响服务能力的因素，而服务可及性是服务能力的重要体现。
社区卫生服务机构的全科医生数量少，服务量大，工作繁忙、时间紧张且压力大，不可避免地引起服务数量与质量下降。
访谈对象15：“社区在管的慢病患者5 277人，而全科医生约20人，工作压力大，提供针对性服务的时间短。当门诊全科医生在繁忙时遇到糖尿病前期人群，为了节约时间医生会关掉系统自动弹出的免费测量血糖弹窗，造成糖尿病前期筛查盲区。”
访谈对象3：“干预时要让医生的工作简单化，做减法而不是做加法，医生的配合度才会提高。”
服务可及性影响患者接受服务的积极性，包括可获得性、可负担性、可接受性等多维度，限制条件少，快捷便利，价格亲民的优质卫生保健服务自然受到居民欢迎，在糖尿病前期社区健康管理中亦是如此。
访谈对象5：“中国70%的糖尿病前期患者都是餐后出现血糖超标，客观的诊断标准还得是餐后的血糖测定，但病人觉得麻烦就不愿意来，也不可能让所有人都做餐后血糖的检测，需要提高服务的可及性。”
访谈对象9：“假如社区有良好的干预模式我们会积极配合，但不能不方便，我与家人均要工作，而且经常出差。”
2.3.4 信息系统问题：在信息系统方面，部分社区卫生服务中心缺乏专门支持糖尿病前期健康管理的模块，且部分医院的就诊数据不会反馈给社区卫生服务中心，造成了健康管理盲区。除此之外，还存在各医疗卫生机构之间数据在准确性与连续性方面质量不一，共享数据杂乱的问题。电子健康档案建设水平和信息共享范围是糖尿病前期健康管理的重要保障。
目前社区慢病健康管理主要基于电子健康档案开展，根据系统评分及标签为对象人群提供相应的健康管理服务并按时更新信息内容。糖尿病前期人群庞大，健康状态各异，但当前专门的信息系统支持不完善。上海市慢病管理信息系统虽然已针对糖尿病前期人群建立专门的管理模块，但由于糖尿病前期社区健康管理起步较晚，信息标准尚不完善，各机构提供的数据杂乱反而给健康管理工作带来麻烦。
访谈对象3：“社区医院与三级医院通过信息平台实现信息流通，但就诊数据质量因医院而异，只有公共卫生信息例如死亡数据相对规范。数据数量庞大，较为杂乱，个体监测的准确性、连续性也存在质量问题。”
社区能够直接掌握的居民健康信息有限，因此社区糖尿病前期人群的筛查存在盲区，需要其他医疗卫生机构与之共享信息，帮助社区掌握居民健康状况水平，从而保障健康管理工作的有序、有效开展。当前，上海市多家医院已与社区建立信息共享机制，助力慢性病健康管理，但范围仍有限，需要更多卫生机构加入信息共享行列。
访谈对象17：“我们区的8家社区卫生服务中心与4家二、三级医院形成类似小型区内医联体，有信息共享平台，患者在二、三级医院做的血糖检测社区也可以搜索到结果，但区内其他医院数据不与我们互通。”
访谈对象6：“三级、二级医院与社区联动的医联体模式已经在构建中，重点是要赋予其功能。目前医联体以诊治为主，但从发展的趋势来讲，赋予其预防的功能同样非常重要，医防融合是非常重要的理念。”
3 讨论与建议
3.1 糖尿病前期人群是社区健康管理的重要对象，在当前实践中是薄弱环节
我国政府高度重视糖尿病高危人群干预，并对前期人群给予重点关注。2008—2016年的政策起步阶段糖尿病患者数量众多且呈上升趋势，给国家和家庭带来重大疾病负担，因此该阶段重点关注患者。2017—2022年的全面建设健康中国阶段将前期人群健康管理带入新时代，《健康中国行动（2019—2030年）》［6］指出基层医疗卫生机构对2型糖尿病高危人群进行针对性健康教育，并着重提出糖尿病前期人群的健康管理，包括定期检测血糖，接受适当生活方式干预等。
然而糖尿病前期人群的健康管理仍是现阶段实践中的薄弱环节。从需方来看，糖尿病前期人群健康知识薄弱［13］，生活方式干预接受情况差［14］，自我管理技能不强且过度紧张或忽视自身健康问题［15］，这是导致糖尿病发病率增高的重要原因，因此亟须对其进行针对性的、有一定强度的管理与干预。从供方及管理方来看，社区服务能力有限、信息平台不完善、经费及技术支持不充分等。由于《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》［16］未提及糖尿病前期，实际开展工作时未对高危人群进一步区分为糖尿病前期、普通高危人群，缺乏对于糖尿病前期的“针对性持续性健康教育”，只有当他们成为糖尿病患者时才能够纳入系统管理。
随着国家基本公共卫生服务项目的推进，糖尿病患者防治为前期人群的社区管理提供坚实基础，前期管理是糖尿病综合防治的一部分，应融入该系统。政策变迁过程使得对糖尿病前期人群的重视加强，干预对象范围扩大对工作提出更高的要求。因此需将政策进行社区转化，进一步探索如何筛查、如何干预的实践问题。充分利用已有途径，开发符合灵敏性、特异性、依从性、经济性的筛查工具，研制以改善人群风险认知及自我管理的针对性干预方案，形成集“筛查+管理+干预”于一体的糖尿病前期健康管理模式。
3.2 强化社区卫生服务机构的糖尿病前期人群管理能力
社区卫生服务人员是开展糖尿病前期健康管理的核心，过往研究与专家访谈中均显示社区卫生服务机构存在医疗服务人员较少，待遇较低，工作负荷较重，高素质人才缺乏，对专科知识的掌握、临床经验不足的问题，尤其是对于辖区面积较大的机构，提供可及服务更加困难［17］。因此进一步加强社区卫生服务机构的人员数量和质量优化，是提高社区糖尿病前期人群管理能力与范围的重点，例如通过培训［18］、知识技能训练［19］等手段，提高医务人员在实践中所需具备的知识和能力水平。
在已具备糖尿病患者家庭医生管理模式基础的社区，可以探索家庭医生团队在糖尿病前期人群健康管理中的作用。组建相应的全科医生和社区护士的管理团队，细分医务人员的责任，为糖尿病前期人群及其家属提供健康指导，改善其健康行为，加强患者与医生之间的联系，提供个性化服务。研究表明通过家庭医生模式管理糖尿病患者可以有效提高其遵医行为依存性，控制疾病进展［20］。糖尿病前期人群健康状态各异，更需要提供个性化指导服务，且针对其行为进行干预更具预防意义，可以探索家庭医生团队早期干预模式，促进社区连续性管理。
3.3 优化基于医联体的糖尿病健康管理信息平台建设
实现连续性慢性病管理重要的是数据的留存、整合与共享，避免“信息孤岛”的问题。目前以协调各级医疗资源、提升基层服务能力为中心，依托医联体建设，发展医联体的预防功能如为社区提供资源支持，促进就诊信息共享，是实现医院社区糖尿病前期人群一体化管理非常重要的发展方向。随着医联体模式逐渐发展，依托信息化手段，搭建智能健康管理信息平台，避免目标人群重复检查，联通各医疗机构数据实现诊疗信息的连续性［21］。尤其是糖尿病前期人群中占大部分的青年人群，社区可以直接获取其在上级医院的健康体检信息，在社区基层开展干预、随访，减少体检后发现指标异常但只是停留在医生口头教育的情况。
除了将区域内的医患资料进行充分地整合，提高数据获得性外，基于医联体的健康管理信息平台还可以为上级医院指导社区开展工作提供渠道，实现人才和资源的共享。基层医疗卫生机构承担着管理糖尿病前期人群的重要责任，但可能因为服务能力限制而导致健康管理不到位，除了直接为社区输送人才，提高基层医疗卫生机构服务能力外，还可以通过医联体信息平台间接提高社区工作能力，通过平台上级医院也可以了解社区数据和工作情况，由内分泌科医生为基层提供适时的专业指导与培训，达到技术传播的目的，实现医联体区域内诊疗水平的同质化。
4 小结
本研究基于文献分析法系统检索并分析了14篇与糖尿病前期社区健康管理相关的文献，结合供方、需方和管理方三方视角的关键知情人访谈进一步从实践层面发现问题，罗列出22条当前社区在糖尿病前期健康管理方面存在的问题，并归纳为患者方面问题、干预范围问题、服务能力问题和信息系统问题，表明系统的管理模式有待形成。针对社区糖尿病前期管理效果不佳存在8方面的影响因素：疾病风险认知水平、自我管理技能水平、经费预算、工作经验、工作量、服务可及性、电子健康档案建设水平和信息共享范围，提示实践层面应提升对糖尿病前期人群的关注度，强化社区相关管理工作人员的服务能力，推动医联体建设下糖尿病健康管理信息平台的优化，形成医防融合的系统干预管理途径。
参考文献略
最后编辑于 2024-07-29 · 浏览 1480
