2023 年 ADA 糖尿病前期的诊断与药物干预

糖尿病前期是糖尿病的庞大后备军，同时糖尿病前期人群发生大血管和微血管病变风险增加，因此对糖尿病前期的干预不容忽视，亟需规范管理。

2022 年美国糖尿病协会（ADA）指南中一个显著变化是糖尿病前期和糖尿病筛查年龄从 45 岁提早至 35 岁，突出早诊断早干预早缓解。2023 版 ADA 新指南中关于糖尿病前期又有哪些更新？本期文献悦览节选 2023 版 ADA 指南中有关糖尿病前期的诊断和药物干预部分内容，为我国糖尿病前期患者的临床管理提供借鉴。

糖尿病前期的诊断

「 糖尿病前期 」 是指虽然血糖水平未达到糖尿病标准但存在碳水化合物代谢异常的情况。糖尿病前期患者包括空腹血糖受损（IFG）和/或糖耐量异常（IGT）和/或 A1C 5.7–6.4%(39–47 mmol/mol)。糖尿病前期不是一种独立的临床疾病，而是进展为糖尿病和心血管疾病（CVD）的风险因素。在无症状成人中筛查糖尿病或糖尿病前期的标准见表 1。糖尿病前期与肥胖 (尤其是腹型或内脏型肥胖)、高甘油三酯和/或低 HDL（高密度脂蛋白）胆固醇血脂异常以及高血压有关。应对糖尿病前期人群进行心血管危险因素全面筛查。

注：HDL，高密度脂蛋白；GDM，妊娠期糖尿病；IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量异常。

IFG 定义为空腹血糖 (FPG) 水平在 100-125 mg/dL(5.6-6.9 mmol/L),IGT 定义为 75 g 口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)2 小时血糖水平在 140-199 mg/dL(7.8-11.0 mmol/L)。需注意，世界卫生组织和许多其他糖尿病组织将 IFG 下限定为 110 mg/dL (6.1 mmol/L)。

与血糖值一样，几项使用 A1C 预测和诊断糖尿病的前瞻性研究表明，A1C 和后续糖尿病之间存在密切、持续的关联。一项包含了 16 项队列研究、44,203 名受试者的系统综述，平均随访时间为 5.6 年 (2.8-12 年)，发现 A1C 在 5.5%-6.0%(37-42 mmol/mol) 之间的受试者糖尿病发病风险显著增加 (5 年发病率为 9%-25%)。A1C 在 6.0%–6.5%(42–48 mmol/mol) 之间的受试者 5 年糖尿病发生风险为 25%-50%，比 A1C 为 5.0% (31 mmol/mol) 的受试者糖尿病相对风险升高 20 倍。一项非裔美国人和非西班牙裔白人成人的研究发现，基线 A1C 比空腹血糖更能预测随后的糖尿病和心血管事件。其他分析表明，A1C≥5.7% (39 mmol/mol) 与糖尿病的风险相关性，与美国糖尿病预防计划 (DPP) 研究中高危人群相似，基线 A1C 是 DPP 研究及随访期间进展为血糖诊断糖尿病的强预测因素。

因此，ADA 指南认为，A1C 在 5.7%–6.4%(39–47 mmol/mol) 范围内诊断糖尿病前期是合理的。与 IFG 和/或 IGT 的情况相似，应向 A1C 在 5.7%–6.4%(39–47 mmol/mol) 之间的患者告知其糖尿病和 CVD 风险增加，指导降低风险的有效策略。与血糖值连续性风险曲线相似，随着 A1C 升高，糖尿病风险显著升高。对于极高风险患者 (如 A1C>6.0% [42 mmol/mol] 的患者)，应进行积极的干预和密切随访。

糖尿病前期的药物干预

△ 推荐 △

❖ 2 型糖尿病 (T2DM) 高危患者应考虑使用二甲双胍治疗预防 T2DM，以 DPP 研究高危人群为代表，尤其是年龄 25-59 岁，BMI≥35 kg/m2，空腹血糖较高 (如 ≥6.1 mmol/L),A1C 较高 (如 ≥6.0%)，既往患有妊娠期糖尿病的女性。(证据等级：A)

❖  长期使用二甲双胍可能会导致维生素 B12 缺乏，因此应考虑定期测量接受二甲双胍治疗患者的维生素 B12 水平，尤其是患有贫血或周围神经病变的患者。（证据等级：B）

由于通过饮食和运动减轻体重难以长期维持，如果需要的话，糖尿病高危人群可能从额外的药物治疗中获益。多种糖尿病治疗药物进行了糖尿病预防评估。研究显示，二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰高血糖素样肽 1 受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）、噻唑烷二酮类、睾酮和胰岛素可降低特定人群的糖尿病发生率，但未观察到那格列奈预防糖尿病作用。

在 DPP 研究中，体重减轻是降低糖尿病进展风险的重要因素，每减轻 1 千克体重可使 3.2 年内糖尿病进展风险降低 16%。GDM（妊娠期糖尿病）患者产后 BMI 较孕前基线每升高 1 个单位，2 型糖尿病的风险增加 18%。几种探索减轻体重的药物（例如，奥利司他、芬特明、利拉鲁肽、司美格鲁肽和 tirzepatide）可不同程度地降低糖尿病前期患者的糖尿病发生率。

缬沙坦在预防糖尿病方面有一定疗效，但雷米普利或抗炎药物不能预防糖尿病。尽管前瞻性随机对照、维生素 D 糖尿病预防试验（D2d）显示，与安慰剂相比，维生素 D 不能预防 2 型糖尿病高危人群的糖尿病进展，但事后分析和荟萃分析表明，维生素 D 在特殊人群中具有潜在获益。需要进一步研究确定补充维生素 D 可能有益的特征和临床指标。

目前，美国食品药品监督管理局尚未批准任何药物用于 2 型糖尿病预防。除了成本、副作用和疗效考虑外，还必须权衡每种药物的风险与获益。二甲双胍作为糖尿病预防治疗药物积累了长期安全性数据。

在 DPP 研究中，虽然二甲双胍总体上不如生活方式干预有效，但是在 DPP 研究的延长随访研究 (DPPOS) 中组间差异随时间推移而降低，二甲双胍可能在 10 年内节约成本。在 DPP 研究 BMI≥35 kg/m2 的受试者和 25-44 岁的年轻受试者中，二甲双胍与生活方式干预同样有效。

DPP 研究显示，二甲双胍联合强化生活方式干预可以使有 GDM 病史的女性糖尿病发生风险降低 50%。在 10 年的随访期内，二甲双胍治疗和生活方式干预仍然高度有效。15 年随访（DPPOS）探索性分析表明，基线空腹血糖较高 (≥110 mg/dL vs. 95–109 mg/dL) 的受试者、A1C 较高 (6.0%–6.4% vs. <6.0%) 的受试者、有 GDM 病史的受试者（与无 GDM 病史的受试者相比）接受二甲双胍治疗后糖尿病风险降低更多，确定了从二甲双胍治疗中获益最大的受试者亚组。

在印度糖尿病预防计划 (IDPP-1) 中，二甲双胍和生活方式干预在 30 个月时降低糖尿病风险的程度相似；值得注意的是，IDPP-1 研究中的生活方式干预强度弱于 DPP 研究。基于 DPP 研究结果，应推荐二甲双胍作为高危人群（例如，有 GDM 病史或 BMI≥35 kg/m²）的治疗选择之一。

在长期服用二甲双胍的患者中，应定期监测维生素 B12 水平。目前没有被普遍接受的推荐监测周期，需注意二甲双胍使用时间越长，维生素 B12 水平会更低。在 HOME（高胰岛素血症：其代谢效应的结局）研究中，服用二甲双胍 4.3 年时观察到维生素 B12 缺乏 (<150pmol/L) 的风险显著较高，在 DPP 研究中，服用二甲双胍 5 年时维生素 B12 水平下降 (≤203pg/mL) 的风险显著较高。因此，推荐服用二甲双胍超过 4 年或有维生素 B12 缺乏风险的人，应每年监测维生素 B12 水平。

参考文献

ADA. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1): S5-S291.