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文献《3月5日义诊有感》【1】附加了《药物制剂与临床》中内容《基层医院临床药学与实践》，但图片读起来，自己也感到不方便。发上电子片。

【1】3月5日义诊有感

3月5日义诊有感

2024-07-18，；5:55,辛老师

目录

一， 什么是临床药学？～临床医疗中对药学知识的需求。

二，如何去做：

少些口号、多做实事；小事做起，大处着眼；立足本院，眼观周边；互相探讨，凡事必记。

例1， 磷霉素钠配伍禁忌、安全用药问题：

例2、阿昔洛韦配伍禁忌与安全用药研究

三，是否要专业定向与细化

 四、本院临床药学体会

2024-07-18，编辑

基层医院临床药学与实践

台州市第一人民医院 辛学俊

2007，6，6，

目录：什么是临床药学？如何去做？是否要专业定向与细化？体会。

一、            什么是临床药学？～临床医疗中对药学知识的需求。

例1、头孢哌酮难溶解。输液室护士长报告，头孢哌酮在葡萄糖液中难溶解。1995，12，29，推荐介绍头孢哌酮葡萄糖输液中难溶解解决办法：（1）大连二院：+维生素C针适量，文献方法：生理盐水250 ml +维生素C针0.5ml；（2）温州二院，+5%碳酸氢钠针适量。至今，该问题研究文献仅溶解试验就有以下文献： [506][541][575][768][819][932][946][1455] [1408]（[1522]综述）。本人作总结分析：国内几十篇文献研究的基本一致观点是葡萄糖输液较低PH值环境下溶解度降低，只要加入5%碳酸氢钠0.5ml或加维生素C注射液1克，以调整配伍药液较高PH值，即可得澄明液体，本院临床实践证实非常有效。从理论上，0.9%氯化钠注射液比葡萄糖注射液具有较高的PH范围，选用其作为头孢哌酮溶媒，应具有更好的溶解性，不应出现难溶解现象，但临床实践中仍有发现不溶解的个例混浊情况（已发现2例），加入适量维生素C注射液，混浊现象立即得以改观，液体澄清。具体原因尚未清楚，或许从输液瓶间存在PH差异现象可能较好解释，因葡萄糖输液瓶间存PH差异是一客观事实。或者头孢哌酮剂量偏大，溶媒量偏小，使其溶液解度下降。

1999，8，31，护理部总护士长提出，9病区250ml输液+头孢哌酮4.0，瓶内有混浊，还在继续输液，你介绍V—C针等助溶解方法，请给予指导。当即回答，外观混浊根本不符合药品质量要求，护理队伍要加强继续教育。

例2、口腔霉菌治疗。1996，1，2，（另一医师介绍于他）内科赵旭问；病人口腔霉菌治疗有何新方法？答：5%碳酸氢钠溶液漱口，5—10万U/ml制霉菌素水+甘油（或混悬剂）涂。（中国医院药学杂志，1990年366页有介绍，台州医院也常用）。目前，药典委员会编，临床用药须知，2005版，600页，规范用法应：口腔念珠菌病：制霉菌素混悬液一次40万--60万U含于口中，充分接触病损面，然后吞服，一日4次。小儿10万--20万U，一日4次。

例3、低镁血症用何药？1996，3，1，赵医师问：一病人低镁血症，有何药物？回答：镁主要从食物中吸收，药物主要可用门冬氨酸钾镁，同时查阅治疗营养学及实用儿科学P378，维生素D增加镁吸收，钙吸收多，减少镁吸收。

例4、查药品成份。1996，6，8，陈医师，病人用一进口药治疗骨刺。经查；氨基比林+保太松。

例5、何为“不耐果糖”？1996，8，15，外科章医师问，安达美说明书“不耐果糖者禁用”，何为“不耐果糖”，为什么禁用？查病理生理书P79，果糖尿症、不耐果糖症为先天缺乏酶（不同的二种酶）隐性遗传病。1997，10，28，华瑞公司推销员，请教公司医学部，答：安达美中微量无素对此无禁忌，主要是内中山梨醇为果糖类，故列此禁忌。但量很少，投放市埸来从未发生此类临床现象。

国内著名遗传学专家周宏灏教授著《遗传药理学》（科学出版社，2001年第一版，256页），对果糖不耐受症，作了专题解释：是一种常染色体隐性遗传疾病，醛缩酶B负责食物中糖吸收、代谢，一旦该酶缺陷，就会引起果糖不耐受症，这时果糖、山梨醇蔗糖的摄取将诱发腹痛、呕吐和代谢紊乱（包括低血糖）。遗传性果糖不耐受（HFI）发生率约1/20000，主要分布欧洲人群中。

例7、肺癌晚期如何止痛？2006，10，11，本院职工邱某某，亲戚肺癌晚期，有子女响应别人推荐，用6000多元一支针，用某中药5000多元一次，照样胸水，仍剧痛。如何止痛？回答案：快速止痛用吗啡针，维持止痛用芬太尼透皮贴剂，吗啡缓释片。剂量随止痛有效果调整。止痛泵止痛方案与医生联系。目前报刊多次刊载，晚癌主张综合治疗，主张共存，解除痛苦，提高生活质量为主，不主张如何化疗清除癌细胞。

例8、凯时外渗如何处理？2006，10，21，神经内科护士长，凯时外渗，手发肿，昨晚硫酸镁湿敷未见效，今更肿。如何处理？

提供2001，3，药讯，“化疗药处渗处理”一文，及本人发表《药物流行病学》2006年4期P223，《葡萄糖酸钙不良反应331例分析》一文中氯锌油。原文献《护理学杂志》2002，17（27）：27；

例9、护康（氟罗沙星）和氯化钾配伍禁忌。2006，12，12，输液室护士长，护康2支+氯化钾针1支，针筒内立即混浊，为什么？

护康（氟罗沙星）和氯离子配伍禁忌，是基本特性。作一文《氟罗沙星和氯离子配伍禁忌，临床一路绿灯》刊载药讯。

例10、解难脂肪乳“不良反应”。2006，6，6，病人陶某某，坚持说用了脂肪乳后出现红斑、不痒，是药物不良反应，内分泌科医生介绍来临床药学咨询。经皮肤科会诊，反复思想工作，解除顾虑去检查验血，梅毒反应。

二、如何去做：

少些口号、多做实事；小事做起，大处着眼；立足本院，眼观周边；互相探讨，凡事必记。

国内对开展临床药学工作已写入《医疗机构药事管理规定》，在政策上已明确了临床药学工作在医院中地位，但相关性配套政策还未跟上，临床药师的实际能力也不适应，国内也缺乏成熟的临床药学模式，医疗体制方面因素，也制约临床药学发展，目前是市埸经济主导地位，经济因素支配医疗工作，实际上占重要份额。但开展临床药学，也同样与医疗质量密切相关，尤其合理用药原则中安全、有效、经济6字方针，无处不与临床药学联系在一起。

例1、      磷霉素钠配伍禁忌、安全用药问题：

n2007，4，18，脑外科，磷霉素—环丙沙星（白色混浊）；

n2007，4，18，三院，磷霉素---培氟沙星---皂粉样；

n2007，4，19，手外科，氨苄/舒巴坦---接输--培氟沙星---牛乳状，

回顾10多年磷霉素临床出现安全用药配伍研究情况，医学的进步并未得到普及，发生他人的教训，继续在另一医疗实践中发生。

1、2001，5，17，健康报，《环丙沙星+磷霉素钠配伍有禁忌？》刊载长钢集团煤气焦气化有限公司卫生所，白志龙来信，咨询临床环丙沙星注射液和磷霉素钠出现配伍禁忌的个例。

2、我们即予回应解答：环丙沙星和磷霉素钠确有配伍禁忌（健康报，2001，5，31（8版）辛学俊 （全文如下）

白志龙先生：

见2001年5月17日健康报用药咨询版你的《环丙沙星+磷霉素钠配伍有禁忌？》一文，本院1996年9月13日就遇葡萄糖盐水500ml +磷霉素钠5．28g静滴后接输0．2%乳酸环丙沙星注射液100ml，即发现输液器滴管内白色混浊。实验考察，证实沉淀变化点ＰＨ值为５．68，滴加稀盐酸至PH值为4．62时沉淀溶解。磷霉素钠和不同葡萄糖输液配伍后溶液PH值均约在9-10之间，乳酸环丙沙星注射液是酸性溶液（PH3.5-4.5）。结果表明PH改变是乳酸环沙星注射液沉淀的主要原因。乳酸环丙沙星注射液与许多药物注射剂存在配伍禁忌，尤其强碱性药和丹参制剂，在输液接瓶时均应以葡萄糖输液冲净输液器内余液，以防在输液器内发生理化配伍变化。

3、在文献报告中，检索到氟喹诺酮药物类似报告（主要几种典型的碱性药物）均显示配伍禁忌（注：表中（+）--示禁忌；（-）--示可配伍；[ ]---示本人所作文献序号

（1）环丙沙星：磷霉素 (+) [328] [895][896][947][981][995] [1313][1812][1971] （9篇）

（2）诺氟沙星：磷霉素(+)[1812]

（3） 培氟沙星：磷霉素（+）[1055] [1313][1907]；氨苄青霉素(+)[606] [1313][1908]（-）[1484]；

（4）氧氟沙星：磷霉素(+)[1812]

（5）氟罗沙星： 磷霉素钠（+）[857][1268] [1313][1744][1812]；阿昔洛韦（+）[905][1268] [1744]

（6）诺美沙星：磷霉素（-）[881] （+）[1812]；阿昔洛韦（+）[1824]（门冬氨酸洛美沙星）[1869]

（7）盐酸左氧氟沙星：阿昔洛韦（+）[1824][1725]（同一文）；氨苄青霉素（+）[913][994]（同一文）（浅黄色变无色）[1301]

（8）乳酸左氧氟沙星：磷霉素（-）[727]；氨苄青霉素（-）[727]（+）[876] [1779]

（9）加替沙星：磷霉素（-）[1164]（+）[1812]；速尿（+）[1164]；5%碳酸氢钠（+）[771] [1313]；肝素钠（+）[1164]

（10）莫西沙星；磷霉素钠（+）[1812]（无沉淀 ，吸收度改变）

点评：

1、以上资料反映出，氟喹诺酮类注射液，为一酸性溶液，在与碱性注射液配伍时均出现理化配伍禁忌。

2、乳酸左氧氟沙星中，文献[727]《来立信与73种针剂理化配伍结果（外观）》（中国药房，2001，12（增刊）1页，仅外观考察，定为可配伍，为进一步的研究打下基础，对碱性药的配伍需进一步考察。文献[876]（海峡药学，2003，3，）《乳酸左氧沙星注射液与9 种抗生素的配伍稳定性》实验表明与氨苄青霉素配伍PH（7.85）明显升高，碱性中左氧沙星不稳定，不应配伍。

3、加替沙星：文献^[1164]以供试液1：1等量置多孔点滴板混合，考察加替沙星与60种注射剂的配伍变化，其实验设计应是最基础、最粗略，但为加替沙星的临床配伍研究开了头，其结果应仅作一般的参考。

4、本院磷霉素配伍禁忌影响抢救实例：

例、1998，7，9下午5：30急诊抢救室护士电：大面积脑梗患者，10%GS500ml+磷霉素钠6g+10%氯化钾10ml，静滴，输入约1/5，家属发现输液瓶内紫红色。为什么？--护士紧张。

 现埸调查：（1）针筒未混用；（2）磷霉素+氯化钾—不会禁忌；（3）注射卡：前瓶输液多巴胺；（4）调查操作：接瓶后为排除输液管内气泡，手指弹皮管去除；

分析：管内余液反流入磷霉素钠，在强碱性下氧化变色。

5、多巴胺、多巴酚丁胺，国内配伍研究进展。

资料现显碱性药与儿茶酚胺类药配伍禁忌基本特性（氧化变色）。

■附1：多巴胺、多巴酚丁胺（配伍研究资料）

1.5-10%GS(-)[587]

2.GNS(-)[587]

3.生理盐水(-)[587]

4.培氟沙星(-)[606]

5.葛根素（-）[871]

6肌苷（+）[884][1103] [1505] (+-)[349]

4． 磷霉素钠（+）[1505] [303]

8．维生素C（-）[133][1446] [1751]（综述其他；（+-）[1855]综述评估，不配为好。

9．碱性药（+）[438] [1920]

10氨苄青霉素钠（+）[261] [1920]

11氨基己酸（+）[1920]

12阿米卡星(+-)[373]

13清开灵（-）[968]

14．头孢噻肟(-)[301]

15．更昔洛韦（+）[1370]

16,5%碳酸氢钠(+)[133][261][263] (+-)[349] 

17．氨甲苯酸+止血敏（-）[1446]

18．奥美拉唑（+）[1020][1338]

19．氨甲苯酸（-）[1446]

20．6-氨基己酸(+)[264]

21．氨茶碱(+)[261](+-)[349]

22．谷氨酸钠(+)[216]

23．氨基丁三醇(+)[261] 

述评：

表中速尿、肌苷、5 %碳酸氢钠、阿昔洛韦等仅反映一部份碱性药物。2002，5，4，本院曾有抽过肌苷的注射器再抽取多巴胺出现红色现象来咨询[884]。

补充：不同厂家门冬氨酸钾镁配伍多巴胺显不同颜色。[1731]现代护理，2005，11（20）：1739；临床护士报告，280种配伍表显示门冬氨酸钾镁+多巴胺—可配伍，但作者临床发现，不同厂门冬氨酸钾镁产品配伍多巴胺显不同颜色：（1）门冬氨酸钾镁（粉针，珠海生化化制药）1 支+5%GS250ml+多巴胺20mg(广州明兴)----无沉淀 、无混浊、无变色；（2）门冬氨酸钾镁10ml（天津药业焦作公司）+5%GS250ml+多巴胺20mg(广州明兴)----紫色。

附2：肌苷（配伍研究资料）

1 .维生素C(-)[209]                       

2 .肝泰乐(+-)[343]                       

3 .止血敏(+-)[349]

      （+）[884][1103]

4 .多巴胺(+)[375]

5 .多巴酚丁胺(+)[375]

6.10%GS（-）[689]

7.GNS（-）[689]

8.NS（-）[689]

9.头孢三嗪（-）[411]

10.复方丹参（+）[934]

11.清开灵（+）[968]

12.茵栀黄（-）[1379]

13茵栀黄+葡萄糖酸钙（+）[1379]

述评：

1、肌苷对止血敏、多巴胺、多巴酚丁胺配伍评价：---应列禁忌

陈国汉、陈孝治（中国医院药学杂志，1985，5（6）：271）一文，针对80种表、104种止血敏与氨茶碱和碱性无理化禁忌，后药学通报二文提反对意见（81年7期25页、79年10期442页）为禁忌。作者实验得出：止血敏分别+氨茶碱；+肌苷；+等碱性药，+碳酸氢钠等碱性药，8小时观察为无色澄明液，有4组配伍液PH＞止血敏变化点PH6.7，仍为无色。此为止血敏中抗氧剂阻止在碱性氧化变色，80种表正确的。但目前用输液稀释，很快反应，抗氧剂被稀释之故，此时PH＜6.7。作者认为：笼统提止血敏配伍有禁忌，或单纯强调PH高，变色反应越快欠妥，尚考虑浓度影响。

以上分析了制剂中附加剂的影响，这对药物配伍研究的正确思维方式大为有益。现在临床用药配伍基本在输液中进行，因此从大多数操作实际出发，含还原性酚羟基的药物在碱性环境中氧化变色是一个基本通则。           

[884]本院记述抽取肌苷的注射器再抽取止血芳酸、止血敏即变色。[1103]报道了酚磺乙胺与其他药物混合变色的原因分析，都印证这一原理（中国临床药学杂志，2002，12（2）：97）。

6、磷霉素（配伍研究资料）

1． 双黄连(+)[409]                             

2．丹参（-）[691]

3．替硝唑（-）[694]                           

4．莪术油葡萄糖（-）[426]

5．青霉素G （+）[703]                        

6．氨基糖苷类（+）[703]

7．氯霉素（+）[703]                           

8．红霉素（+）[703]

9．林可霉素（+）[703]                         

10．尼莫地平（-）[420]

11．止血敏（酚磺乙胺）（+）[303][826][1303][1505]

12．乳酸环丙沙星（+）[328][1365]（详另见环丙沙星条）[1812]

13．氟罗沙星（+）[857] [1812]                        

14．654-2（-）[1208]

15．病毒唑（-）[926]                          

16．清开灵（-）[968]

17．氨基已酸（+）[1303]                       

18．氨甲苯酸（+）[826]

19．维生素C（+）[1225]                        

20．维生素B6（-）[1225]

21．肾上腺素（+）[1303]                       

22．氯丙嗪（+）[1303]

23．双嘧达膜（+）[1303]                       

24．氯化钙（+）[1303]

25．碳酸氢钠（+）[1303]                       

26．氨茶碱（+）[1303]

27．贝美格（+）[1303]                         

28．精氨酸（+）[1303]

29．葡萄糖（+）[1426]

30．培氟沙星（+）[1812]

31．谷氨酸诺氟沙星（+）[1812]

32．氧氟沙星（+）（无沉淀）[1812]

33．盐酸洛美沙星（+）（无沉淀）[1812]

34．左氧氟沙星（+）（无沉淀）[1812]

35．加替沙星（+）（无沉淀）[1812]

36．莫西沙星（+）（无沉淀）[1812]

37．异烟肼+PAS（+）[1819]（磷霉素连用后不良反应产生）

38.赖氨匹林（+）[1422] [1957]

22． 

述评：

1、磷霉素钠具较强碱性（PH9-10），配伍研究不多，但碱性特性所具有配伍禁忌，都应具备。

2、磷霉素与654-2-----可配伍

[1208]系本院新发表的实验报告（西北药学杂志，2003，18（1）：23）：目的：考察磷霉素钠和盐酸山莨菪碱注射液（654-2）在5%葡萄糖注射液中的配伍稳定性。方法：室温下（10℃）以分光光度法测定两者在5%葡萄糖注射液中2小时内吸收曲线、含量变化，同时观察外观、测定PH值。结果：2小时内配伍液吸收曲线不变，吸收峰无位移，外观、pH值、含量基本稳定。结论：室温下（10℃）磷霉素钠和654-2在5%葡萄糖注射液中配伍2小时是稳定可行。

3磷霉素与葡萄糖-----仍可配伍：

(+)[1426]中国药业，2005，14（9）：96；系综述，引用华西药学杂志1998，13（1）：61；《磷霉素的合理使用的探讨》中“磷霉素抗菌活性”一节中论述：“分子结构与磷酸烯醇丙酮酸盐相似，能竞争同一转移酶，使细菌细胞壁的合成受到抑制而导致细菌死亡。磷霉素的这一作用可被葡萄糖或磷酸盐制剂所抑制。因而使用磷霉素期间不能有大量葡萄糖，磷酸盐等物存在。”《临床用药须知》（2000年版）P690，磷霉素“注意事项”也提示：磷霉素的体外抗菌活性易受培养基中葡萄糖或（和）磷酸盐的干扰而减弱，加入少量葡萄糖-6-磷酸盐（G-6-P）则可增强本品的作用。

从上所知，药理配伍性上确有禁忌的基础理论一面。但理化配伍上并未有禁忌，306种配伍表磷霉素（27号）与葡萄糖（146号）示可配伍，280种配伍表磷霉素（82号）与葡萄糖（117号）示可配伍。实用临床药疗监护学，磷霉素栏也示加入葡萄糖输注，同时长期临床实践一直在应用，常规的配伍使用，进入体内后葡萄糖早已被血液稀释，实际药理作用并未受大的影响，因此并未禁忌。但了解以上机制仍是必要的，有可能尽量避免葡萄糖配伍使用。

4.磷霉素钠与含钙、镁输液------禁忌

磷霉素钠易溶于水，而磷霉素钙难溶于水，其口服制剂即为钙盐。一般说明书均有提示，避免与钙盐接触，常见林格氏液、平衡液、腹透液等含钙、含镁注射液，避免配伍，以免混浊。

例2、阿昔洛韦配伍禁忌与安全用药研究

1、 阿昔洛韦配伍禁忌医疗纠纷实例：

2000年12月21日,本院某科在阿昔洛韦（内含10%氯化钾5ml）和凡命针、心肌营养液先后二次输液接瓶过程时,两次输液皮管中出现结晶状沉淀，引起病人家属极大意见。临床药学经反复抽取上述4种药物，交替配伍实验，证实阿昔洛韦分别与心肌营养液（二磷酸果糖）、凡命混合于试管中放置观察, 不久试管中即出现结晶浑浊，同时证实阿昔洛韦、脑组织液中所加的10%氯化钾与混浊无关。此现象为国内首次发现。反复向病人家属解释，医疗中未知因素太多，需要不断探索。

鉴于以上情况,现提请各科注意,阿昔洛韦与心肌营养液、凡命存在配伍禁忌, 两输液在接瓶时,输液皮管应先以葡萄糖液等冲洗干净,以免出现沉淀。

国内二次报告，[1295]王丽蓉，《阿昔洛韦在输液中与其它药物的配伍变化》，中国药事，2004，18（6）：390-391，较好解释了引现象，阿昔洛韦注射液的强碱性（pH 11）使二磷酸果糖钠盐游离不溶水，产生白色结晶、混浊）

2、附：阿昔洛韦（配伍研究情况）

 (-) 表示可配伍 (+) 表示不可配伍 (+- ) 表示一定条件可配伍

*综述[1237]（抗病毒药在输液中的稳定性）

1. 林格氏液 (-) [106][150]

2. 生理盐水 (-) [106][150][474][714][716]

3. 5-10%葡萄糖 (-) [106][150]（+）[714][716][947]

4. 葡萄糖盐水 (-) [106][150][716]（+）[714]

5. 右旋糖酐 (-) [106][150]

6. 20%甘露醇 (-) [106][150]

7. 5%碳酸氢钠 (-) [106][150]（+）[716]

8. 复方乳酸钠 (-) [150][286][474]

9. 头孢唑啉 (-) [313]

10.甲硝唑(+-)[393]

11.替硝唑葡萄糖(-)[561][716]（+）[1210]

12.凡命(+)[688]

13.二磷酸果糖(+)[688][1295]（碱性使其游离不溶水，混浊）

14. 5%GS（-）[716]

15 1/3张氯化钠（6.66%葡萄糖0.3%氯化物）（+）[716]

16 .氟哌酸葡萄糖（-）[716]

17 .2/1注射液（0.6%氯化钠0.62%乳酸钠）（-）[716]

18 .平衡液（-）[716]

19 .维持液（+）[716]

20.克林霉素磷酸酯（-）[1075][1794]（+）[1793]

21.头孢拉定（-）[1129]

22.西米替丁（-）[1191]

23.妥布霉素（-）[1241]

24.多巴胺（+）[1295]（碱性氧化变色）

25.酚磺乙胺（+）[1295]（碱性氧化变色）

26.右旋糖酐40葡萄糖（+）[1295]

27盐酸吡硫醇（脑复新）（+）[1535]

28维生素B1（-）[1360]

29地塞米松（-）[1360]

30盐酸左氧沙星（+）[1725]

31加替沙星（+）[1787]

32在三种不同包装输液中稳定性[1814]（中国现代应用药学，2006，23（8）：809-812（PVP、三层复合膜袋、玻瓶---称定性一无差异）

33盐酸左氧氟沙星（+）[1848][1725]（同一文）

述评：

一、            阿昔洛韦与输液类配伍讨论

1、阿昔洛韦以0.9%氯化钠作输液溶媒为好

目前阿昔洛韦临床多以葡萄糖输液作为用药载体，配伍混合液显示淡黄色为文献一致结果，紫外分光光度法测定[1][２][３][４]其吸收光谱未见改变。但文献[３]再以高效液相色谱法检测，图谱显示有许多峰，且随时间延长黄色变浅，推论黄色物质性质不稳定；含量测定阿昔洛韦刚加入葡萄糖液就显示下降10%以上，微粒也增加许多，而在0．9%氯化钠中较稳定，微粒增加也最少；配伍液ＰＨ均碱性较高（ＰＨ9.7－１0.4），要防止药液外漏而引起血管静脉炎和局部疼痛。实验结果提示临床，药物应现配现用，以免含量下降；避光与不避光对照无显著差异，提示临床不必避光操作。

碳酸氢钠与阿昔洛韦不能配伍（出现混浊）[３][４]（浓度为2mg/ml; 2.5mg/ml），文献[106][150]可配伍结论可能是浓度太低之故（10μg/ml）。同时，各家配伍液的PH的变化报告也不一致，可能与浓度有关。阿昔洛韦碱性较强，其水溶液（250mg/10ml）PH 11[2]，碳酸氢钠配伍混浊，结果提示阿昔洛韦不能和碱性较强药物配伍，包括输液接瓶时滴管中可能出现的配伍禁忌。

参考文献

[１]商国美等，注射用阿昔洛韦在八种输液中的稳定性观察，现代应用药学，1995，12（增刊）：88

[２]商国美等，阿昔洛韦与8种输液的配伍观察，中国医院药学杂志，1995，15（12）；561

[３]陈瑶等，阿昔洛韦在4 种输液中的稳定性考察，中国医院药学杂志，2001，21（5）：308

[４]朱艳华，阿昔洛韦钠在11种注射液中的配伍稳定性考察，中国药学杂志，2001，36（5）：299

补点评：20条.克林霉素磷酸酯（-）[1075][1794]（+）[1793]

结论：阿昔洛韦与克林霉素磷酸酯配伍—克林霉素磷酸酯不同厂家产品，有混浊和澄清不同结果。（附辛学俊实验报告）

1、（+）[1793]西部医学2005年7月第17卷第4期338页，《阿昔洛韦与克林霉素磷酸酯之间存在配伍禁忌》报告临床，阿昔洛韦0.5g加入生理盐水150ml中输入,克林霉素磷酸酯0.6g加入5%葡萄糖注射液250ml中输入。当输完阿昔洛韦更换克林霉素磷酸酯时,输液袋内出现白色浑浊，经试验证明,阿昔洛韦与克林霉素磷酸酯之间确实存在配伍禁忌。

2、（-）[1075]左江民族学院学报，2000，22（20279-280，报告会4小时内外观、PH无明改变，阿昔洛韦含量保持98%以上，8小时降至今%，建议在6小时内配伍用完。

3、辛学俊实验，一个厂家阿昔洛韦，与二个不同厂家克林霉素磷酯，配伍实验，未见外观变化：

[1794]辛学俊针对不同结论，作了简单实验，（1）阿昔洛韦（湖北科益药业，批号060302）（规格0.25/瓶）；+0.9%氯化钠注射液100ml（浙江济民药业，批号006051102），溶解，分别取1、2、3、4、5（ml）（一组），各加入0.6%克林霉素磷酸酯（隆格新，山东齐鲁药业，批号00605112）5、4、3、2、1（ml）。另取阿昔洛韦液5ml各5份，各加入上克林霉素液5、4、3、2、1（ml）（二组），结果，液体澄清，无结晶、混浊产生。

（2）取0.25阿昔洛溶液（上液）1、2、3、4、5（ml）二份+克林霉素磷酸酯0.4%溶液（福德，珠海亿邦药业，批号召0060203）分别为1 2 3 4 5ml和5、4、3、2、1ml,结果，液体澄清，无异常变化。

2、阿昔洛韦致肾功能损害引发医疗纠纷，

本地区首例始发于一下级医院，调查全国，此类情况非常多见，但临床使用注意点不很明确，目前本院临床使用注意关健环节已引起重视：浓度要低，速度要慢，一天多次，注意多口服补液

注意阿昔洛韦的肾功能损害

阿昔洛韦为临床常用的抗病毒药，结晶尿引起肾功能损害是其首要注意事项，在药物手册[1]阿昔洛韦项下注意事项一栏特别提示，其防治要点为注意浓度（不大于7mg/ml）和滴注速度（均速1小时以上，有些文献1-2小时）。本地区近发生临床肾功能损害1例：2003，8，10，晚接本院综合病区收治一名阿昔洛韦注射剂输注后致血尿病人的有关紧急药学咨询：患者，男，34岁，诊断龟头包皮炎，当日于某医院用药阿昔洛韦针0.5+生理盐水250ml输液静滴，约25分钟输完，接输注阿米卡星0.5/250ml（商品名，米英杰），约输10分钟，突感腰剧痛，停止输液。下午腰部剧痛加剧，晚出现血尿，急诊入院。查体，T36.5℃，R：78次/分；P：20次；BP：110/60mmHg；神志清，精神软。尿潜血：（+）；尿蛋白：（+）；血肌酐197；尿白细胞计数33.2；小圆上皮细胞：阳性。建议用药：葡萄糖氯化钠注射液250ml+青霉素钠800万U+地塞米松5mg，静滴；5%葡萄糖注射液500ml+Vit.C2g+Vit.B6 0.2静滴；第二天症状有所缓解,治疗至8月14日，再次检验一切正常。

对阿昔洛韦致肾功能损害调研，2003年12月全国抗真菌药学术会议中交流得知，昆明医学院附属一院皮肤科应用阿昔洛韦注射剂，已有8例肾功能损害，最快者上午用药下午出现血尿，最严重者出现急性肾功能衰竭，进入抢救境地。但还不甚明了其不良反应的详细原因。他们原有操作为500ml输液加入0.75克阿昔洛韦，由于病人一般要求缩短输液时间，减少就医过程，后改变为250ml输液，一天一次给药。经学术会议后，他们对使用阿昔洛韦者全部恢复为500ml溶媒，总结一年半时间使用情况，未发生1例肾功能损害[15]。临床对此并未引起广泛足够重视，有的病人可能擅自调快滴速，医务人员疏于防范，缺少监管。尽管目前有的临床用药浓度还未大于7mg/ml，但仍有肾损害病例。有文献报告[13]，结晶尿产生的危险因素为脱水、大剂量快速输注阿昔洛韦、患者有肾功能不全和同时应用时多种肾毒性药物。故提请临床仍需特别引起重视。目前不少医疗机构改良变阿昔洛韦正规用法：日剂量分3 次给药（8小时一次）为24小时一次性给药，可能也构成肾功能损害的因素之一。预防措施，适量剂量，缓慢输注，利尿剂，大量补充液体增加尿量以防结晶形成[13]，另有体会：川芎嗪治疗阿昔洛韦肾损害5例报告获较满意效果[14]。

参考文献

[1]辛学俊主编，杜有功校，药物手册，台州市第一人民医院，台州市医院药事管理质控中心编印，2003年1月，40页；告团

[2]张炳辉，阿昔洛韦过量致急性肾功能衰竭，临床误诊误治，2003，16（3）224；

[3]高红宇，曾红兵，阿昔洛韦致急性肾功能衰竭1例， 医药导报. 2001，21（7）：456

[4]徐秀荣，阿昔洛韦过量致急性肾功能衰竭1例，四川医学，2001，22（8）：765；

[5]刘春梅，曾华清，曹代君等，阿昔洛韦过量致急性肾功能衰竭二例报告，贵州医药，2002，26（3）：239；

[6]陈仕敬，阿昔洛韦致肾绞痛1例，中国皮肤病学杂志，2001，15（1）：65；

[7]张晓冰，阿昔洛韦致肾绞痛2例，药物流行病学杂志，2003，12（4）：221；

[8]邓少玲，大剂量阿昔洛韦致急性肾衰竭1例，中国临床药学杂志，2002，11（3）：182；

[9]王涛，郭东阳，廖鹏，阿昔洛韦致急性肾功能衰竭1例，中华肾脏病杂志，2001，17（4）：277；

[10]张定宝，袁发明，袁鹏等，大剂量静滴阿昔洛韦致急性肾功能衰竭1例，四川医学，2002，23（2）：173；

[11]李开龙，张建国，何娅妮等，阿昔洛韦致急性肾功能衰竭1例，重庆医学，2003，32（4）：458-458，468

[12]姜允国，张跃峰，陈为国，注射用阿昔洛韦钠致尿路刺激性反应2例，中国新药杂志，2002，1（2）：169；

[13]阿昔洛韦可引起结晶尿，中国医学论坛报，三九健康网，

[14]金星，川芎嗪治疗阿昔洛韦肾损害5例报告，中国中西医结合肾病杂志，2002，3（11）：662；

[15] 李红宾,黄云丽,刘景桢，现代中西医结合杂志，2006,15(8)：1076-1076；

三、            是否要专业定向与细化

中国药房，2007，18（1）：1；刊载《探讨我国临床药师的现状与未来》一文（特约稿），作者孙淑娟主任药师、博士，全面回顾了我国临床药学的发展历程，确立临床药师的定位与职责，分析药师队伍的现状，阐述临床药师培训的方法与途径。结论：目前药师从综合能力方面无法满足临床对药学服务的需求。我国临床药师培训已启动，药师只有充分了解临床的需求，发挥积极性与主动性，并且在临床药师制度的不断完善下，才能成为称职的临床药师。阅读此文，感受颇深，建议各位一读。文中提出专业定向与细化。

临床药师在临床药学领域做出一定成果，不持久不行，不选定主攻方向也不行。因此要专业定向和细化是正确的。临床医学专业越分越细，专业越细则精度越深。基层医院也有分大内科大外科之分。但社区医院则不同，是全科医生。基层医院的临床药学则相当于全科医生，它要的是全面处理临床治疗中药学问题，重点是解决当务之急的难题，如用药安全、药品不良反应、配伍禁忌、药物相互作用等等临床医生知识缺乏的哪一部份。如果在基层医院搞专科化临床药学，就目前而言，人力、能力均不能所及。目前一般县市级医院，如果医院领导开明，至多一、二个人员从事临床药学专职工作，但他所面对是全院所有临床医学专科的药学问题，他不可能深入到临床医学各专科的深层次知识结构。如果仅钻研一个专科，将失去大多数临床专科的信任。正如社区医生，光看一个皮肤科或其他专科，会失去社区大多数人的信赖。

因此，选定方向应是适应面宽，实用性强、迫切性大的药学内容。本人体会，首当其冲是药物注射剂配伍，多年来记录证明，咨询最多，也最难解决，国内没一张药物配伍检索表能完全解决临床治疗中配伍问题，每张都是仅供临床参考，但医疗纠纷中却是抓住不放的依据。本人历经10多年药物配伍资料搜集汇总，至2006年学习班，达1700多篇，但事过一年，已补充到2000多篇，很多新的发现，推翻原来的观点。

其二、安全用药。这是一个复杂的问题，有药物浓度、给药速度、药物配伍、疾病状态、心理状态等等。每年学术会议都有临床用药安全问题实例报告，其中有医务人员本身在事故受损，难道医务人员会把自己治疗失败。本人发表一文低血钾死亡病例分析，致死原因定位于氨基糖苷类，后见一文医生手记，吃一片强的松引起严重低血钾，以后的检索中发现，地塞米松引起低血钾病例非常多，改变了自己的看法，也为以后低血钾病例分析拓宽思路。临床具体面临是药物不良反应病例，例2005，12，15-17，连续例葛根素针不良反应，在发生5例时，在护士长会议上通报，强调严密关注，第二天就发生一例过敏休克病例，当时医生认为心源性休克，但抢救时血压难回升，猛然想起本人告知近期葛根素过敏病例较多，调整抢救思路，改抗过敏方案，抢救成功。

例2、头孢呋辛钠致迟发性过敏性休克1例

患者，男，65岁，因“咯血三天”于2005年.4月.4日入住本院呼吸科，经治疗后病情稳定，转肿瘤外科。2005年.5月30日行右坐骨棘囊肿切除术，术前青霉素皮试阳性，普鲁卡因皮试阳性，头孢呋辛钠皮试阴性。围术期使用头孢呋辛钠静滴，2%利多卡因硬膜外麻醉。1小时15分后术毕即出现寒战，呕吐数次，处理后症状缓减。当天下午再次使用头孢呋辛钠后45分钟，再次出现寒战，双手臂出现散在白色丘疹，考虑药物（头孢呋辛钠或麻醉剂利多卡因）过敏，予抗过敏，抗休克治疗。第二天，皮疹渐退，但病情恶化，呼吸急促无法缓解，组织会诊考虑喉头水肿，拟行气管切开。但何种药物过敏难以确定，有的医生说是头孢呋辛钠过敏，有的医生说是利多卡因过敏，利多卡因局部麻醉不敢用药，气管切开难以进行。分析用药史：2005.4.4在呼吸科曾用头孢呋辛钠第十五天而出现不明原因寒战，高热。予地塞米松针5mg、葡萄糖酸钙针10ml静注后好转而停药。2005.4.5普鲁卡因皮试阴性，输注后头昏，胸闷而停用。2005.5.30围术期使用头孢呋辛钠，手术毕出现过敏症状同在呼吸科出现的症状类似，用抗过敏药后症状缓解，当天下午再次使用头孢呋辛钠，出现过敏性休克。上述情况与本院临床药师讨论：头孢菌素有否迟发过敏反应？如何解决目前气管切开麻醉用药问题？药师意见：头孢菌素迟发过敏多见。普鲁卡因过敏患者，利多卡因过敏不是没有可能。要排除是否利多卡因过敏，可参照普鲁卡因皮试方法，行利多卡因皮肤试验。根据药师意见，行利多卡因皮试，结果阴性。即在利多卡因麻醉后，行气管切开术，未见不良反应。

其三，抗菌药物的合理应用。这是各科都用到药物，但在疾病状态下用药比较复杂，相互作用也复杂。氨基糖苷类抗生素和林可霉素相互作用致死，本人已在医院里讲了十多年，至今仍有互相联用。头孢哌酮有戒酒硫反应，但临床医生对戒酒硫反应一词陌生的多，了解的少，在临床抗菌素检查中，常发现不少医生从未听该词，更谈不上预防。经检索，头孢类抗菌素引起戒酒硫反应，很多病例是在用药后停药10多天饮用酒类、含酒精饮料、霍香正气水、复方甘草合剂等情况下发生。没有宏观去调研，要发现临床安全用药问题并非易事。

其四，孕妇安全用药，这是比任何疾病都倍加关注的社会问题，未知怀孕用药后，不仅是一对小夫妻担心，而是双方家长，整个家属都关心的社会问题。（详见多媒体）

其五，药物制剂在临床发生的异常情况，特别是输液问题。如出现变色、混浊、瓶内异物、胶塞落屑、常发生医患纠纷，特别需要药学人员作出权威解释。健康报2006，3，28（3版）《丁基胶塞落屑难坏各方》，提示国内目前的胶塞生产水平，达不到没有脱屑水平，曾有某医院针对胶塞脱屑引起的医患纠纷，认为输液质量不好，想更换供应厂家，但从本文看出，可能再换厂家也不过如此。处理此类临床纠纷，要靠药学人员充分了解国内药学制剂水平状态，及制剂知识，才能说服病人或家属。本院遇这种情况，临床药学人员去解释，一般都能给妥善调解。

其六、急诊抢救所需治疗信息；

   四、本院临床药学体会

1、博览群书：初始阶段，吸收他人的临床经验，临床专科学术进展，检索对本院临床有价值药学信息。来源：杂志，10多种/年，图书馆、网络、学术会议、专家交流、报纸、（所谓“趴在书底下看书，似海绵吸水阶段”）

2、 主动出击；

（1）向本院提供信息。把获取信息主动和临床业务骨干交流、沟通，能否在本院有实用价值，希望他人的先进经验转化为本院应用价值（体现在医院学术建设上，没有直观经济数值，政策上临床药学没有收费标准）。例，1999，5，13，推荐《中国临床药学杂志》2，P128，《区别药品不良反应与疾病的临床症状》一文陶医师、赵医师。

（2）向同行提供。学术交流是互动，你的知识解决他人的问题，反作用促进该知识的进一步拓展和论证，

例、温岭妇保院药师来电咨询， 2007，1，30

l 8天前剖宫产，双胎，产后持续发热,38.7℃左右，白细胞14000，用药头孢噻肟5克+奥硝唑0.5，第7天出现腹痛腹泻，妇产科请药学会诊。临床医生第7天改用左氧沙星针 0.2bid，甲硝唑针0.5，bid,；罗氏芬4克，qd，均静滴。（药师会诊后已改，咨询；要否停头孢曲松？改他药，本人意见，先不停，用2天观察疗效）

l 据温岭妇保院药师来电咨询，提供药物不良反应杂志，2006，6，442页，《药源性腹泻的发生机理和防治》，华山医院王大猷等）。同时也得到附加信息，他们查阅后得到奥硝唑、替硝唑无治疗伪膜性肠炎作用文献记录（临床用药须知，2005版P570，甲硝唑有治疗伪膜性肠炎用法，571页替硝唑无此用途用法；徐淑去编（人民卫生出版社）临床药物手册，，替硝唑、奥硝唑无伪膜性肠炎用途用法。）2007，2，2，反馈，当天中午服用甲硝唑片后，当晚腹泻止，第二天体温下降。

例2、1997，2，12，9病区33床，脑中风已二个月，初入院病人，夜值班轮转医生用20%甘露醇150ml，低分右500ml，药师即向内科主任提出，这种病人还要用甘露醇？如果还存在脑水肿，低分右属禁忌。主任立即对实习生说，脑出血颅内压高，过7—10天早过去，对颅内高压低分右是禁忌，心血管系统心衰病人低分右出也是禁忌。

3、持之以恒：学海无涯，坚持不懈，一个老问题都有新发现：关注了10年以上典型事件有洛赛克变色、注射剂配伍研究、孕妇安全用药、阿莫西林/克拉维酸变色等久未解决问题。 

洛赛克变色（最近二个新观点（1）护理操作是否脱碘是主要原因（中国医院药学杂志，2007，2，P124《奥美拉唑针变色原因》）；（2） 2007年上海长海医院举办临床药学学习班反馈，上海仁济医院介绍，严格按洛赛克注射液说明书操作，抽尽瓶内空气是关健。（补充文献【3】）本人认为还不能解释所有变色现象。因为同一条件下有变色、不变色、变不同颜色等情况，可能存在多因素作用。

注射剂配伍研究。例：2007，6，5，接感染科医师来电咨询，临床易善复2支（465mg）+5%GS250ml,静滴后，接输精氨酸15g+5%GS250ml后出现白色结晶，请问二者有否配伍禁忌？经查本人书，消化系统栏，118页肝得健项下：无精氨酸，（禁忌药物如下表）。又问，凯西莱有哪些禁忌？因临床先输凯西莱，继接输易善复，再接精氨酸。查凯西莱（硫普罗宁）项，肝得健（易善复）（+）[1274]、速尿（+）[1445]、美洛西林（+）[1891]有三文献

本人分析：中间隔250 ml输液，要判断为凯西莱与肝得健为本次配伍禁忌，与临床不符，应认为精氨酸与易善复产生配伍禁忌，为一新发现。

附：十一、肝得健（易善复）（配伍研究资料）

1、 葡萄糖酸钙（+）[1564]（解放军护理杂志，2005，22（4）：74，临床实践所见混浊）

2、 环丙沙星（+）[1645]（实用药物与临床，2005，8（3）：63，临床实践所见混浊）；[1374]中国实用护理杂志，2006，22（7）：39-40，（混浊）

3、 凯西莱（+）[1274]（现代号西医结合杂志，2004，13（7）：847；临床实践所见混浊）

4、 爱迪（+）[972]（实用护理杂志，2002，18（5）：35，临床实践所见混浊）

5、 思美泰（+）[1647]（2005，12，20，温岭中医院护士，临床报告）

6、 精氨酸针（+）[1982]（2007，6，5，台一医感染科报告临床实践，白色结晶，范医生来电咨询）

药品不良反应：头孢拉定致血尿，首次接信息为几年前去下级医院检查，一临床医生反馈，经几年关注，认定头孢拉定致血尿是一常见不良反应，主要原因是药物在泌尿系统浓度过高，产生结晶造成肾小管损伤引起血尿，只要注意补充液体，降低浓度，减慢滴速可以就可避免，发生血尿后只要补液也可自行止血。直至国家药监局发出2005年第9号药品不良反应通报，点明头孢拉易致血尿反应。

阿莫西林/克拉维酸变色；最近有实验报告，二个成分单独分开溶解，放24小时也不变色，二成分合一起溶解，很快会红色，溶解后高浓度易变色，溶解后立即稀释，不易变色。

4、不耻下问：临床提出问题，暂时不懂的多。要解决，首先要记录，存放在心上是关健，总有一天会得到相关性信息，帮助你解答。现有未解决问题，奥硝唑针在头孢曲松后接输液，为何产红色反应？前后使用均无发生。仙居医院也发生一例，是在头孢噻肟后接输奥硝唑后产生红色。

5、不断总结：所有体会，经验，经常写成文字进行论文交流、刊载药讯、编写书籍（教材、药物手册），不断完整，使逐步形成某个主题，不断深化。

补充文献【3】《中国药房》2007，18（13）1021-1022；实验一证明，钙、镁离子影响稳定性。

（2024-07-18，把图片笔记补上）