病例一例酮症酸中毒DKA诊疗

病例信息

一般情况：患者，女，72岁，因“多饮多尿4年余，心慌胸闷伴呕吐16小时余”入院。有糖尿病病史，不规律吃药，血糖控制较差。

体格检查：入科生命体征：体温 36.2 ℃，心率 126 次/分，血压 113/61mmHg，血氧饱和度 96%（鼻导管吸氧）。心律绝对不齐，房颤律，心脏各瓣膜未及明显杂音，双下肢凹陷性水肿。

查体的时候没有注意⚠️酮体的气味

辅助检查：省立医院北区急诊科生化：血糖30.96mmol/L、酮体阳性、血钾6.02mmol/L、BNP2030pg/ml、肌酐167.2umol/L。血常规：白细胞26.02*10 9/L、中性粒细胞83.7%。凝血功能：APTT 36.7s、PT17.1s、D-二聚体25.94ug/ml。县双凤医院超声心动图：1.双房明显增大，左室增大；2.二尖瓣中量反流；3.三尖瓣大量反流伴中度肺动脉高压；4.左室收缩功能正常上限（EF53%），右室收缩功能减弱可能。头颅MRI：多发腔隙性脑梗塞、脑白质脱髓鞘、左侧上颌窦炎。

我们医院血酮体无法检测，但大医院一般都能查，我们只能看尿酮体。

入科血气分析：pH没有低于7.3，不知道能不能诊断DKA

初步诊断：1、2型糖尿病性酮症酸中毒；2、电解质代谢紊乱；3、慢性心房颤动；4、心脏瓣膜病(二尖瓣、三尖瓣反流)；5、肺动脉高压中度；6、肾功能异常；7、冠状动脉粥样硬化性心脏病；8、腔隙性脑梗死(多发性)；9、上颌窦炎(左侧)

处理分析

酮症酸中毒治疗方案：

①扩容补液：常规予以大量补充生理盐水，直至酮体消失，第一小时约1-1.5L（但也有更加细致的，根据体重计算），后面逐渐减少，但该患者心功能较差，暂予以适当补液；当血糖小于13.9mmol/L，更换为5%GS 或GNS加入胰岛素（3-5g葡萄糖：1u胰岛素）补液，注意定期监测血糖；

②持续输注胰岛素降低血糖及酮体：可以配置40mlNS+40U（1ml胰岛素）持续泵入，血糖每小时下降2-5mmol/L为宜，病情稳定后血糖尽量维持在8.3-11.1mmol/L，注意1-2h复查血糖，防止血糖反跳；

③维持电解质平衡：监测酸碱及血钾情况，血钾小于5.2mmol/L即可补钾，小于3.3mmol/L优先补钾，待回升后再补充胰岛素，慎重补碱，一般pH低于7.2才考虑适当补碱；大量补液、使用胰岛素、患者多尿，血钾波动还是蛮大的，注意监测，及时补充；

④脑水肿：若患者出现头痛、呕吐、意识障碍、大小便失禁等症状，怀疑脑水肿，需要使用甘露醇、减少补液量等；

⑤严密监测相关指标：生命体征、神志、尿量、血糖、电解质、脏器功能等；

总结与讨论

平常大量补液蛮害怕的😨，怕补液补多了肺水肿、心衰，有的补的多尿的多，血钾又降下来了；有的患者非要下床尿尿大便💩，哎