行前牙即刻种植，如何避免定位偏差，精准植入理想位置？

近年来，即刻种植得到了越来越广泛的应用。它可以缩短治疗周期，特别是在前牙美学区，可以缩短患者的缺牙时间，同时获得较为稳定的治疗效果。

即刻种植也具有一定特殊性，那么前牙区即刻种植怎么精准定位？怎么避免定位偏差？我们需要针对以下三个方面做思考。

1.即刻种植中，翻瓣好还是不翻瓣好？

2.为了达到准确定位，应该怎样感知肉眼看不见的唇侧骨壁？

3.在种植体植入后，怎么确认种植体已经植入了理想位置?

即刻种植中翻瓣还是不翻瓣？

在即刻种植中，如果在翻瓣后植入种植体，则可暴露唇侧骨壁，便于掌握植入方向，避免种植体植入方向不当。

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翻瓣即刻种植手术

由于即拔即种备洞时，唇侧阻力小腭侧阻力大，因此，在术中备洞时很容易偏离理想轴向，甚至从唇侧穿出。

CBCT显示种植体根方偏唇侧

但是研究证明，翻瓣对于软组织存在不利影响，所以一些医师选择进行不翻瓣手术。

此时为了达到准确定位，应该怎样感知肉眼看不见的唇侧骨壁呢?

除了可以根据牙槽骨的外轮廓进行预估，还可以在术中将左手的食指和拇指分别放在牙槽骨的唇、舌(腭)侧，通过本体感受来辅助定位。

左手示指及拇指感知唇腭侧骨壁辅助定位

在术中植入种植体前，还应该用钻针分别触碰唇侧和舌(腭)侧骨壁，反复感受两者中间的空间范围，同时左手扪诊辅助定位进行钻孔。

左：用钻针感受腭侧骨壁；右：用钻针感受唇侧骨壁

然而，这需要医师有较多的临床经验和较好的空间感知能力。那么有没有一些客观的评判标准呢?

在进行第一级钻针备孔后，用平行杆检测位置和方向，显示与种植体同直径的平行杆唇侧边缘与唇侧牙龈缘有约2mm的间隙，如果继续按照这一方向进行扩孔，种植体唇侧与唇侧骨板间间隙足够。

左：即刻种植定位，钻针应偏腭侧，以保证与唇侧骨壁有足够间隙

右：定位后用平行杆检测位置和方向，可以看到平行杆外缘(即将来的窝洞边缘)与唇侧骨板之间约2mm(黄色箭头示)

在每一级钻针扩大后，都应该用平行杆再次校正位置，以确定备孔的轨迹始终与唇侧骨壁间有足够间隙，满足“三二原则”中的“二”原则。

左：继续换用下一级扩孔钻进行扩孔

右：再次用平行杆检测位置和方向，可见窝洞唇侧与骨板间仍有足够间隙(黄色箭头示)

继续换用下一级扩孔钻进行扩孔

最后，可根据病例需要进行即刻微创拔牙或直接植入种植体。

拔出患牙

在完成拔牙和种植窝预备后，需要再次确认，拔牙窝中存在两个孔，偏颊侧的孔为拔牙窝，偏腭侧的孔为种植体预备洞形。

术区可见拔牙窝及种植体预备洞形，偏颊侧的孔为拔牙窝(黄色箭头示),偏腭侧的孔为种植体预备洞形(绿色箭头示)

根据这一理想洞形植入种植体，可以保证种植体从颈部到根部均与唇侧骨板有2mm间隙。

种植体植入位置示意图

A.种植体偏腭侧备洞和植入,从而在种植体植入前形成偏唇侧的拔牙窝(黄色箭头示)和偏腭侧的种植窝(绿色箭头示)

B.种植体植入后的三维位置

我们可以发现，确定这一位置的过程其实与是否翻瓣并无明显联系，也就是说，不翻瓣手术同样可以进行相对准确的种植体窝洞预备。

如图所示，颊舌向分根微创拔除患牙，探诊确认唇侧骨板的完整性，逐级备洞，辅以平行杆反复检测方向。最终也可观察到类似的两个孔，即颊侧的拔牙窝和腭侧的种植体洞形。

左：术前进行颊舌向分根；右：探查颊侧骨壁的完整性图

术区可见拔牙窝及种植体预备洞形，偏侧的孔为拔牙窝(黄色箭头示)；

偏腭侧的孔为种植体预备洞形(绿色箭头示)

因此，从备洞前、备洞中、备洞完成后，均有相对客观的方法反复确认定位是否准确。

那么在种植体植入后，是否也有方法来确认种植体已经植入了理想位置呢?

在种植体植入时，在其上方均配有种植体携带体，可以利用携带体做标尺，判断种植体的位置。部分携带体本身有刻度或凹槽，其距离种植体颈部正好是3mm的距离，当这一位置与颊侧龈缘平齐时，表明已经达到理想深度，即种植体平台位于牙龈下3mm。

从咬合面看，也可确定唇腭方向上种植体颈部与拔牙窝骨壁之间的间隙与唇侧骨板的厚度之和至少为2mm，也满足“三二原则”。

左：通过携带体指示植入深度,提示种植体平台位于牙龈下3mm

右：种植体植入后,要求其颈部与拔牙窝骨壁之间的间隙与唇侧骨板的厚度之和不少于2mm

以上便是我们在做前牙区即刻种植时，避免定位偏差，精准植入理想位置可以使用的技巧。

*注：所有内容及图片来源于《口腔种植的精准植入技巧》，主编：满毅，仅用于医疗学术交流。