患者反复呕吐，原因竟是它（巨大胆囊）
岳叔，是个实实在在的农家汉子，他身材魁梧，穿着朴实无华的衣服，皮肤黝黑，结实的肌肉在阳光下棱角分明，说话时总是操着一口浓郁的乡音，这是我第一次见到岳叔时的样子。
今年年初，岳叔儿子带他来我们医院看病，岳叔话不多，我问病史的时候，他脸上总是挂满茫然，或许是因为听不大懂我的询问，所以基本每个问题都是他旁边的儿子帮他回答。
不过当我结束病史采集时，岳叔反倒主动问了我一句：“医生，这个是啥病？费钱不？.......”岳叔的话还没说完，就被他的儿子推搡着走出了办公室。
看着远去的父子二人，我心生感慨，或许在这个农家汉子眼里，把钱用在自己身上是浪费，而他那没说完的话多是“如果费钱，我就不看了！”
原来，岳叔近两周前无缘无故出现反复的腹胀呕吐，岳叔不舍得花钱，在家胡乱吃保胃的药，也不到医院看病，儿子看他难受，人也憔悴了很多才强行带他办理住院的。
查体时，我明显触及岳叔上腹部饱满，局部有压痛，无明显反跳痛。为了明确诊断，我为岳叔安排了腹部CT检查，结果提示：上腹部椭圆形囊状低回声密度影，大小约12cm×6cm，考虑肿大胆囊，另可见胆囊颈部高密度影，胆囊颈部结石可能。
图1 肿大的胆囊 图2 胆囊颈部结石
看着CT检查结果，我开始推断岳叔的整个发病过程：首先上腹部饱满得到了合理的解释，应该是肿大的胆囊所致；其次反复的恶心、呕吐也得到了相应的解释，肿大的胆囊压迫胃窦或十二指肠所致；而胆囊肿大的原因可能是胆囊颈部结石所致。
对于胆道系统的检查磁共振胰胆管成像（MRCP）优于CT，并且考虑到如此罕见的巨大胆囊是否存在其他不可预知的问题，我们不得而知，于是我给岳叔安排了上腹部MRCP检查，结果提示：胆囊体积增大顺钟向转位至上腹部正中，胆囊局部折叠，胆囊腔内及胆囊管结节影，考虑胆囊管结石并胆囊梗阻扩张，胆囊结石，胆囊折叠转位。核磁的结果虽然进一步证实了我的推测，但长期的临床工作习惯总会让我问自己几个为什么。
图3 胆囊折叠转位 图4 胆囊管结石并胆囊 梗阻扩张及胆囊结石
胆囊颈部结石多数患者都有反复腹痛症状，甚至剧烈的腹痛，而岳叔腹痛症状并不明显，为什么？我虽然见过颈部结石所致胆囊肿大的患者，但如此罕见的巨大胆囊我是第一次见到，并且胆囊肿大如此明显，是否只是单纯胆囊颈部结石所致？是否存在诊疗上的遗漏？
带着疑问，我再次找到岳叔询问了每次发病时具体情况。岳叔说：“每次都是吃饭后呕吐明显，饿着的时候会好很多。肚子痛虽然不明显，但有时候晚上会莫名奇妙的不舒服，那种不舒服说不出具体感觉。”“那这种不舒服的感觉每次持续多久？另外，最开始发病时，是先呕吐的还是先不舒服的？”我问道。“这种感觉持续时间不定。我记得这种不舒服一个月前就出现了，但呕吐是半个月前才出现的。”岳叔答道。夜间腹部不适时间早于呕吐，那么早期岳叔已经出现胆囊颈部结石可能，而后期反复呕吐将腹部不适症状掩盖，或许这就是为何岳叔腹痛症状并不明显的原因。
3天后，我们为岳叔安排了腹腔镜下胆囊切除术，术中可以看到明显肿大的胆囊，胆囊内是清亮的白胆汁约500ml。岳叔的手术很顺利，我将切下的胆囊测了大小，也在第一时间通知病理科给胆囊颈部组织做详细病理检查。岳叔术后恢复很快，又过了3天病理科结果回报：胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊壁纤维化，胆囊颈部粗糙增厚伴纤维化。
图5 术中肿大胆囊 图6 术后胆囊大小约16cm×8cm
回到家，我反复查阅相关资料得知巨大胆囊的病因很多：可能是先天性的，也可能是病理性的，如胆囊积液，胆结石造成的胆汁淤积，胆囊颈部腺肌瘤，或胆囊颈部神经节细胞减少症。根据岳叔的病情，除胆结石造成胆汁淤积外，胆囊颈部结石反复刺激局部组织造成纤维化也可能导致胆囊内胆汁排出受阻，这可能是胆囊肿大的另外一个原因。
最后编辑于 2024-07-12 · 浏览 4851
