社区膝骨关节炎患者非手术治疗现状：多中心横断面研究
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人中常见的慢性疾病之一，严重影响患者生活质量［1］，并给家庭和社会带来了沉重的经济负担［2］。中国中老年人群中，症状性KOA的患病率为8.1%［3］。KOA病程长达数十年，在社区医院开展长期和个性化健康管理是KOA防治的最佳途径，不仅使有限的社会医疗资源得到优化配置，而且提高了KOA的整体防治水平［4］。虽然膝关节的症状严重程度与关节退变程度有一定的相关性，最终可能会选择手术治疗，但非手术疗法是非常有必要的［5］，大多数KOA患者经非手术治疗后可控制疼痛甚至长时间无痛。国际骨关节炎研究学会2019年更新了《膝、髋和多关节骨关节炎非手术治疗指南》，优化了非手术治疗的策略［6］。中国中医药研究促进会骨伤科分会发布的《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》按照疼痛严重程度将KOA分为发作期、缓解期、康复期3个阶段［7］，分别推荐非手术治疗方式，更能反映患者的治疗需求，平衡医疗费用支出及临床疗效，指导临床医生。因此有必要了解社区医院KOA就诊患者的人群特征和不同临床分期治疗现状，以更好地优化KOA管理体系和医疗资源配置。
1 对象与方法
1.1 调查对象
本研究得到了北京中医药大学第三附属医院科研伦理委员会的批准，审批号：BZYSY-2022KYKTPJ-04，并在中国临床试验注册中心完成注册，注册号：ChiCTR2200062700。
本研究由北京中医药大学第三附属医院主导负责，对北京市市区所有街道采用整群抽样方法，随机抽取北京市东城区和平里街道的KOA患者群体为研究对象，普查该街道辖区内和平里社区卫生服务中心、和平里中街社区卫生服务站、青年湖社区卫生、安德里社区卫生服务站、安德路社区卫生服务站、交通社区卫生服务站、东河沿社区卫生服务站共7家社区医院。
1.2 调查时间与方法
本次调查时间为2022年1—6月。北京中医药大学第三附属医院调查人员、社区卫生服务中心或社区卫生服务站医务工作者共同参与调查，调取该时间段就诊患者的诊疗记录，选取包含KOA诊断的电子病历，缺失信息采用电话随访或现场随访方式采集。
1.3 调查内容
调查内容包括一般资料、既往史、个人史等资料。对于满足KOA诊断的患者，记录临床分期、疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分、影像学Kellgren & Lawrence（KL）分级、治疗方式等临床资料。治疗方式参考《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》阶梯治疗和《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》中医治疗方法［7］，分为基础治疗、药物治疗和中医外治法、修复性治疗、重建治疗四类。
1.4 诊断标准
KOA诊断参考《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》［8］，主要依据患者的临床症状、体征，并结合影像学检查进行诊断：（1）近1个月内反复发作的膝关节疼痛；（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨赘形成；（3）年龄≥50岁；（4）晨僵时间≤30 min；（5）活动时有骨摩擦音（感）。符合诊断标准（1）+［（2）、（3）、（4）、（5）条中的任意2条］。影像学诊断采用KL分级［9］。
KOA临床分期参考《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》［7］。分为（1）发作期，VAS评分>7分，或疼痛呈持续性，疼痛重者难以入眠；膝关节肿胀，功能障碍，跛行甚至不能行走；（2）缓解期，VAS评分4~7分，劳累或天气变化时疼痛加重，伴酸胀、乏力，膝关节活动受限；（3）康复期，VAS评分<4分，关节轻度疼痛或不适，腰膝酸软，倦怠乏力，甚或肌萎无力，不耐久行。
1.5 统计学分析
采用SPSS 26.0统计软件对数据进行分析。一般资料采用描述性分析、频数分析，计数资料以相对数表示，采用χ2检验或者Fisher's确切概率法。对于有序变量采用Kendall's tau-b系数分析相关性，Kendall's tau-b系数（K值）绝对值越大则表示相关性越强。对于二分类变量采用Cramer's V检验分析相关强度，Cramer's V系数（C值）越大则表示相关性越强。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究共纳入KOA患者3 615例，其中男1 327例（36.71%）、女2 288例（63.29%），年龄（71.8±13.3）岁。其中发作期867例（23.98%）、缓解期2 009例（55.57%）、康复期739例（20.45%）。
3种KOA临床分期患者的性别、年龄与临床分期无相关性（P>0.05），BMI（K=0.235）、KL分级（K=0.406）与临床分期相关（P<0.001）。3种KOA临床分期患者的居住环境、膝关节创伤史、KOA家族史、骨质疏松病史、吸烟史、饮酒史、受教育水平、职业（体力劳动、非体力劳动）比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 KOA患者不同临床分期治疗现状
社区医院KOA患者非手术治疗中采用基础治疗共有2 389例（65.47%），其中发作期中56.81%（493/867）、缓解期中65.73%（1 330/2 009）、康复期中74.64%（566/739）的患者采用基础治疗；采用药物治疗和中医外治法共有2 540例（69.61%），其中发作期中81.56%（707/867）、缓解期中71.87%（1 455/2 009）、康复期中49.82%（378/2 009）的患者采用药物治疗和中医外治法。
社区医院KOA患者的治疗主要以外用中成药（54.25%）、健康教育（53.42%）较为常见。发作期以药物治疗和中医外治法为主（81.56%），其中频率前五的治疗方式为外用中成药598例（68.97%）、口服中成药475例（54.79%）、健康教育396例（45.67%）、外用中草药264例（30.45%）、体质量管理246例（28.37%）；缓解期以药物治疗和中医外治法为主（81.56%），频率前五的方式为外用中成药1 084例（53.96%）、健康教育1 047例（52.12%）、拔罐790例（39.32%）、物理治疗710例（35.34%）、体质量管理688例（34.25%）；康复期以基础治疗为主（74.64%），频率前五的治疗方式为健康教育488例（66.04%）、传统功法286例（38.70%）、外用中成药279例（37.75%）、体质量管理263例（35.59%）、运动锻炼246例（33.29%），详见表2。
2.3 KOA患者不同临床分期治疗种类选择
社区KOA患者多选用2~3种治疗方式联合治疗（44.76%），发作期多选用4~5种治疗方式联合治疗（48.67%），缓解期多选用2~3种治疗方式联合治疗（48.58%），康复期多选用2~3种治疗方式联合治疗（47.23%）。不同临床分期之间治疗方式选择有统计学差异（χ2=602.505，P<0.001），KOA临床分期的严重程度与联合治疗方式的种类有相关性（K=0.356，P<0.001），见表3。
3 讨论
KOA是一种常见的进行性关节疾病，以慢性疼痛和活动障碍为主要临床特征，是全球主要的公共卫生问题［10］，同时也存在严重的医疗负担和经济负担，KOA负担占全球骨关节炎负担的近五分之四，并且随着肥胖和年龄的增长而增加［11］。临床多采用KL分级评价KOA疾病严重程度，但有影像学表现的KOA患者数量远高于有症状的KOA患者，KL分级是KOA症状严重程度的危险因素，但二者间不完全呈正相关（相关系数K=0.406）［12-13］，KL分级高的患者可经过治疗和预防达到长时间无痛或较低疼痛，KL分级较低的患者疾病发作时也可能出现疼痛较重。为了更好地推荐KOA非手术治疗方案，结合疼痛的严重程度和发病特点，本课题组在《膝骨关节炎中医诊疗专家共识（2015年版）》［14］中将KOA分为发作期和缓解期，为详细推荐治疗方案，对于轻度疼痛（VAS评分0~3分）但病程较长、间歇性疼痛加重的KOA患者，《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》［7］将其归为康复期进行管理。结合VAS评分及临床症状，将其分为发作期、缓解期、康复期3个阶段，更能反映患者的疾病严重程度，同时在世界骨关节炎大会的官方期刊Osteoarthritis Cartilage发表英文版［15］。由中国中药协会骨伤科药物研究专业委员会设计的两项包括北京协和医院、北京中医药大学第三附属医院、中国中医科学院望京医院等一项43家医院和一项20家医院联合开展的采用分期治疗KOA的真实世界研究结果表明［16-17］，采用临床分期的方法，更符合临床治疗需要，对非手术治疗方法的选择更有指导意义。
在社区基层医疗机构，对高血压、糖尿病、骨质疏松、骨关节炎等慢性病、老年病进行个体化、系统化的健康管理，减轻医疗资源负担，缓解我国养老压力［18］。目前国内外仅有较少的大规模KOA现状调查，尚无针对社区基层单位的治疗情况调查。本研究为大样本、多中心的横断面研究，分析了目前社区医院KOA就诊患者的分期特点和治疗方式选择特点，有利于更好地促进社区基层医疗机构的治疗规范化。本团队前期一项大样本横断面调查研究表明，KOA人群中有8.91%为发作期，33.61%为缓解期，57.48%为康复期，而在社区医院就诊的患者以缓解期为主（55.57%），发作期次之（23.98%），康复期占比最少（20.44%），符合分级诊疗体系［19］。KOA发作期多病情较重，多在二、三级医院检查和治疗，手术治疗、关节腔注射治疗或高级别镇痛药物治疗社区医院不具备相应条件；缓解期的患者多以药物治疗和基础治疗为主，适合长时间的治疗，以街道和居民小区为划分区域的社区医院，更适合缓解期人群的治疗模式；康复期患者多以基础治疗为主，该人群多为居家进行健康管理，由社区家庭医生进行健康指导或以小区为单位进行健康讲座等。在社区医院就诊的KOA患者以老年人为主，>60岁的患者占81.86%，40~60岁年龄段的患者较少，考虑原因为初次就诊多选择二、三级医院进行影像学检查和明确诊断，也可能因症状相对较轻，多选择居家治疗。老年人多为确诊患者，对疾病认识较深，多在二、三级医院诊断后在社区医院进行长期治疗［20］，同时社区医院距离较近花费少［21］。就诊患者多为超重人群（BMI≥24.0 kg/m2），也反映了肥胖是疾病严重程度的危险因素［22］，与临床分期具有相关性（K=0.235），因此控制体质量是KOA重要的治疗方式，可以减轻关节疼痛和改善关节功能［23］。
中成药在KOA全病程应用广泛，共有54.25%的患者应用，临床疗效已经被国际学者公认［24］，发作期中成药外用68.97%、口服中成药54.79%，缓解期中成药外用53.95%，康复期中成药外用37.75%。目前临床治疗KOA的中成药达200种以上，且有口服、外用等不同剂型，在2020年发布《中成药治疗膝骨关节炎临床应用指南（2020年）》［25］，在应用过程中应严格按照临床分期、中医证型进行选择合适的中成药进行治疗。另外中草药、拔罐等在控制症状上也有很大的作用［26-27］。在改善膝关节周围肌肉功能方面，传统功法（如太极拳、八段锦等）的疗效优于股四头肌锻炼，能明显改善膝关节疼痛和身体功能，提高生活质量［28］。近年来注重健康教育的重要性，有研究表明自我管理可能有助于改善 KOA 患者的疼痛、膝关节功能、僵硬、肿胀、心理健康和生活质量［29］。在治疗方式的选择上与疾病严重程度明显相关，多种治疗方式结合使用能更好的缓解临床症状。
本研究存在局限性，对北京市东城区社区医院进行调查，该区域经济、医疗资源优越，治疗方式选择较多，地域分布欠广泛，具有一定偏移。应在后期对农村地区或偏远地区进行基层医疗机构的调查，以期对我国基层医疗水平和KOA治疗现状更详细的论述。综上所述，社区医院就诊KOA患者以缓解期为主，治疗方面应用中成药较多，且疗效较好，在康复锻炼方面，传统功法较肌肉功能锻炼更具有优势，中医药治疗可以选择在临床中应用。
参考文献略
最后编辑于 2024-05-22 · 浏览 952
