病例胸闷、气促、呼吸困难元凶之气胸

病例信息

82岁男性，因左手臂脂肪瘤于外科住院治疗。有劳力性胸闷、气促病史5年，明确诊断为“冠心病”，并行冠脉支架植入术，术后未服用冠心病二级预防用药，近3月劳力性胸闷、气促症状较重，有慢阻肺病史10+年，肺气肿较重。04-25 09:00在臂丛麻醉下行左手臂脂肪瘤切除术，术中、术后无不适，术前、术中、术后共补液约1500ml（输液结束时间2024年4月25日15:00），尿量约1000m。患者输液结束后自行回家，刚刚到家活动后胸闷、气促、呼吸困难明显加重，伴有头晕。家属立即将患者带回医院（从家中到医院约5分钟）)。15:30时查看患者情况患者诉胸闷、气促、呼吸困难，无胸痛，口唇及四肢发绀，急性病容，时有咳嗽，但无明显咳痰，呼吸时能听到空气通过气管时气管中有水，但无咳痰。查体：P 76次/分，T 36.5,BP 160/100mmHg，R 23次/分。SPO2 60%,双肺呼吸音对称，叩诊成过清音，双肺可闻及湿啰音及少许哮鸣音。急诊请内科会诊。

分析处理

急诊会诊意见：胸闷、气促、呼吸困难原因：急性心力衰竭？气胸？肺栓塞？处理措施：1、半卧位，吸氧，心电监测，查心肌酶、心电图、BNP，并诊断性与甲泼尼龙40mg解痉，呋塞米10mg利尿。并建议患者尽早完善胸部及头颅CT检测，经过上诉处理后，患者解小便约500ml，肺部湿啰音减少，哮鸣音减少。患者氧饱和度上升至90%左右，胸闷、气促、呼吸困难症状有所减轻，但症状仍重，头晕、头痛主要以左侧为主。复查结果提示心电图教入院时无明显变化，BNP280(较入院时有升高)。2024年4月25日18点时再次查看患者，患者双侧呼吸音不对称，左肺呼吸音较右侧减弱。急诊行胸部CT提示左侧气胸（压缩60%），立即予胸腔闭式引流，约5分钟后，水封瓶内水柱无波动。复查胸部CT，气胸基本消失，闭管观察24小时复查无气胸无增多，拔管，患者好转出院。

问题与讨论

1、这种年龄大，基础疾病多，症状体征不典型的情况下，患者在有心脏病、慢阻肺的情况，且补液活动后，有创操作后，如何区分到底是心源性还是肺源性胸闷、气促；

2、以前遇到2个，刚刚行纤维支气管镜检查和上无创呼吸机的慢阻肺病人，下床活动后突发胸闷、气促都发生气胸等病人，有时候真的不能第一时间判断出来，还想请教老师们在临床中如何快速判断出原发疾病