体成分分析水负荷参数对不同模式透析患者预后的影响：多中心前瞻性队列研究
我国因尿毒症进入肾脏替代治疗（RRT）的患者日益增多，维持性血液透析（MHD）和腹膜透析（PD）是RRT的主要模式，约占所有RRT的95%~99%［1-2］。MHD和PD治疗模式虽然不同，但对控制尿毒症患者水负荷（OH）达标，同样面临目标值不准确、容量管理难度大等临床问题。基于生物电阻抗（BIS）技术的体成分分析（BCM），可以较为客观的提供体水分布参数，目前已在各透析中心逐渐推广使用，但BCM对MHD和PD患者转归的影响仍有争议。本研究通过多中心、前瞻性队列研究，观察以BCM为基础的OH管理所形成的监测参数对两类透析患者临床预后的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
纳入2017年10月—2022年3月在首都医科大学附属北京积水潭医院、北京博爱医院、航空总医院、北京市昌平区医院、北京市昌平区中西医结合医院维持性透析的334例患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；维持性透析患者，采用MHD或PD；稳定透析时间>3个月。排除标准：急性肾损伤；预计透析时间<6个月；透析方法为MHD联合PD；妊娠；截肢；血红蛋白（Hb）<90 g/L、血浆白蛋白（Alb）<30 g/L；合并恶病质、恶性肿瘤、活动性风湿免疫疾病等。患者均签署知情同意书，本研究方案遵从赫尔辛基宣言，经首都医科大学附属北京积水潭医院伦理委员会（积伦科审字第202203-116号备01号）审议通过。
1.2 分组
根据患者采用RRT模式，将患者分为MHD组（n=188）和PD组（n=146）。
1.3 资料收集
通过电子病历系统收集患者一般资料，包括身高、体质量（BW）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、原发病情况，计算BMI。
1.4 BCM检测及OH控制
利用BIS技术使用BCM仪（Fresenius Medical Care Co.，德国）进行BCM检测。测量由经过培训的医护人员完成。MHD患者选择透析前检测，PD患者在腹透液保留存腹情况下检测。患者取平卧位，电极片贴于手腕和同侧脚踝处皮肤，录入患者当日的身高和BW，BCM仪将收集5~1 000 kHz间50种不同频率下BIS结果，具体参数包括：OH，总体水（TBW），细胞外水（ECW），细胞内水（ICW），瘦组织含量（LTM），瘦组织指数（LTI），脂肪组织含量（ATM），脂肪含量（FM），脂肪组织指数（FTI）。设定OH值-2.5~+2.5 L为目标范围，根据患者SBP、DBP、BW变化、是否存在水肿表现等，综合评估并制订患者的目标体质量（TW）及透析脱水量，以水的比重1.0 kg/L计算TW（kg）=BW（kg）-OH（L×kg/L）。
1.5 随访
对纳入研究的患者进行访视，1次/月，记录透析治疗参数、BW、SBP、DBP，计算多次随访结果的平均值（BWm、SBPm、DBPm、TWm），每3个月完成1次BCM检测并制订后期透析脱水和TW控制方案。患者至少6个月内完成3次随访。患者需要资料完整，否则将被视为脱落。随访期间记录终点事件，首要终点事件为全因死亡（ACM），次要终点事件包括心血管事件（CVE）、复合不良事件（CAE）、外科手术或骨折（SOF）。CVE包括：急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭（CHF）、严重心律失常、卒中。CAE包括感染性疾病、严重营养不良（Alb<30 g/L）、中重度贫血（Hb<90 g/L）。末次随访日期为2022-09-30。计算重复测量的BCM参数平均值并以后缀“m”表示，包括BWm、OHm、TBWm、ECWm、ICWm、LTMm、LTIm、ATMm、FMm、FTIm。记录OH最大值（OHmax）、最小值（OHmin）、平均值（OHm）、标准差（OHsd）、最大变化值（OHd=OHmax-OHmin）、时间平均的最大变化值（OHd/t）。OHd/t（L/月）=OHd/最大值。
1.6 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon检验；计数资料以相对数比较，组间比较采用χ2检验。采用Spearman秩相关分析探究终点事件与BCM参数的相关性，多因素逐步Logistic回归分析探究患者发生次要终点事件的影响因素。采用Kaplan-Meier法绘制患者ACM生存曲线，采用Log-rank检验比较两组患者生存曲线的差异。采用多因素Cox回归分析探究患者ACM的影响因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基线资料
共311例患者完成了随访，中位随访时间29.9（18.0，36.0）个月，其中MHD组176例，PD组135例完成了随访。MHD组患者随访时间明显长于PD组［32.2（27.0，41.2）个月与20.0（12.2，30.1）个月，Z=1.857，P=0.002］。MHD组12例失访，包括肾移植3例、转其他中心8例、不依从方案退出1例；PD组11例失访，包括：改行MHD模式3例、联合MHD模式3例、转其他中心3例、资料不全2例。
两组患者年龄、性别、身高、BMI、SBP、DBP、原发病构成、TBW、ECW、ICW、ECW/ICW、LTM、LTI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。MHD组透析龄、BW、TW、ATM、FM、FTI高于PD组，OH低于PD组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 患者随访资料
MHD组BWm、TWm、SBPm、ATMm、FMm、FTIm高于PD组，OHm、OHsd、OHd、OHd/t低于PD组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者DBPm、TBWm、ECWm、ICWm、ECWm/ICWm、LTMm、LTIm比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 患者次要终点事件情况及影响因素分析
随访结束后，MHD组CVE、CAE、SOF的发生率分别为16.5%（29/176）、39.2%（69/176）、4.0%（7/176），PD组分别为45.9%（62/135）、83.0%（112/135）、8.2%（11/135）。MHD组CVE、CAE发生率低于PD组，差异有统计学意义（χ2=32.009，P<0.001；χ2=60.132，P<0.001）。两组SOF发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.437，P=0.118）。
以患者是否发生CVE（赋值：是=1，否=0）为因变量，以ECWm/ICWm、OHm、OHmax、OHsd、OHd/t（赋值均为实测值）为自变量；以患者是否发生CAE（赋值：是=1，否=0）为因变量，以透析龄、OHm、OHmax、OHsd、OHd、OHd/t（赋值均为实测值）为自变量，分别对两组患者进行多因素Logistic回归分析，结果显示MHD组ECWm/ICWm为CVE的影响因素（P<0.05），OHd为CAE的影响因素（P<0.05）；PD组患者年龄为CVE的影响因素（P<0.05），OHd为CAE的影响因素（P<0.05），见表3、4。
2.4 患者ACM发生情况及影响因素分析
两组患者ACM的Kaplan-Meier生存曲线结果示，PD组ACM发生率高于MHD组，差异有统计学意义（χ2=7.145，P=0.008），见图1。
以患者是否发生ACM（赋值：是=1，否=0）为因变量，以透析龄、年龄、随访时间、DBPm、LTIm、ECWm/ICWm、LTMm、OHsd、OHd、OHd/t（赋值均为实测值）为自变量，分别对两组患者进行多因素Cox回归分析，结果显示，年龄是MHD组ACM的影响因素（P<0.05），DBPm、OHsd是PD组ACM的影响因素（P<0.05），见表5。
3 讨论
尿毒症患者普遍存在OH过重，临床表现为高血压、水肿、冠心病、左心室肥厚等，是造成透析患者死亡及临床不良转归的重要原因［3-7］。透析患者没有OH且血压正常时的BW定义为干体重，但目前MHD和PD治疗模式难以使患者达到干体重［6］。许多研究显示BIS技术可以较为客观的反映人体的OH及体成分构成［8-12］，对临床管理透析患者OH达标具有实用性。由于应用BIS进行OH管理对于透析患者改善预后的作用尚不确定，本团队设计了该临床研究，探讨BCM各参数与透析患者预后的关系，并对比MHD和PD患者应用BCM进行OH管理对终点事件影响的差异。
本研究中MHD患者基线透析龄较长，BW和TW显著高于PD患者。进一步检测的BCM参数差异也较大，主要表现在BMI相当的情况下，MHD患者脂肪组织更多，ATM、FM、FTI均显著高于PD患者，OH显著低于PD患者，提示MHD患者相对PD患者OH更小、营养状态更好。分析原因可能是患者选择透析治疗模式时，BW较大者会首选MHD而非PD，以免造成溶质清除不佳的情况。另外多数患者进行非卧床连续性PD，而PD液均为葡萄糖溶液，长期含糖PD液留存腹腔会造成患者细胞水肿、OH增高、代谢紊乱等。
虽然MHD和PD组TW目标值的评估方案一致，但实施BCM指导TW措施后，两组基线BCM参数的差异在随访期间依然存在。MHD组BWm、TWm、ATMm、FMm、FTIm显著高于PD组，OHm显著低于PD组，提示BCM指导下的OH管理并不能缓解PD患者长期存在的OH高和脂肪组织少的问题。同时本研究发现，PD组反映OH随时间变化情况的参数，如OHsd、OHd、OHd/t均显著高于MHD组，说明PD患者不仅OH偏重，而且波动性也较大。虽然目前较少研究能够给出BCM指导下OH管理有利于PD患者预后的证据［4-5，9-11，13］，但本研究结果提示对于PD患者应当更为频繁的进行BCM监测，以利于PD患者OH控制目标值的及时调整。
当前透析依然是肾脏替代治疗的主要手段，而MHD人群数又显著大于PD。二者的技术差异和患者管理方式存在巨大差异，MHD以在医疗机构透析中心接受治疗为主要方式，标准治疗为4 h/次，3次/周，与PD相比有更多机会接受医护人员的照护；PD则以在家中进行连续非卧床PD治疗为主要方式，需要操作3~4次/d，主要依赖患者自身或共同居住者。此外，MHD技术上依赖体外循环和经过人工肾半透膜进行替代治疗，PD则依赖患者自身的腹膜组织进行物质交换，PD液长期浸泡造成腹膜纤维化和物质交换能力下降是PD技术失败的常见原因［14］，腹膜感染是造成PD失败的另一个重要原因［15］。相比较而言，MHD单次治疗效率更高，MHD技术存活率显著高于PD［16-17］，这可能是造成PD患者远期预后差于MHD患者的主要原因。本研究也显示，PD组患者ACM、CVE、CAE均显著高于MHD组。
有研究显示基于BCM的OH管理有利于PD患者达到理想BW，但对改善ACM和技术生存率无显著效果［4］。MOTOTSUGU等［6］的研究显示，即使在PD基础上增加1次/周血液透析，液体超负荷仍是PD患者技术失败的主要原因。本研究Logistic和Cox回归分析均提示，OH相关参数与透析患者预后不良密切相关，OHsd是PD患者ACM的影响因素，OHd是所有透析患者CAE的影响因素，提示OH过高或波动过大将造成透析患者容易发生感染、贫血、严重营养不良等，进而造成患者死亡率增高。但同时，本研究也显示年龄大是造成MHD患者ACM、PD患者CVE风险的影响因素，体水分布指标ECWm/ICWm与MHD患者CVE有关，提示OH值并不影响MHD患者总体死亡率。此外，两组透析患者CVE的发生均不受OH参数的影响，与既往研究结果一致［3］。
本研究为多中心、前瞻性队列研究，纳入长期稳定的透析患者，随访至少6个月，同时对多次测量的临床参数，尤其是BCM参数进行平均值和个体标准差值的计算并统计分析，有效减少横断面研究中单次测量点误差的发生，更能反映慢性病长期管理的情况。
本研究存在以下局限性：由于基线参数BW等在两组患者中存在显著差异，本研究存在选择性偏倚，同时本研究没有纳入MHD联合PD治疗的患者，因为联合透析患者的OH情况更为复杂［6-7］。此外，本研究未测定患者的残余肾功能，未统计全面的血液生化检查结果，患者的用药信息未记录等。
综上所述，不同的透析模式造成患者OH状态不同，PD患者较MHD患者OH更明显，BCM所得OH值的波动可以预测PD患者的ACM，未来需要进一步开展更为深入的研究，以探讨基于BCM的液体管理如何提升透析患者的生存期和生活质量。
参考文献略
最后编辑于 2024-04-19 · 浏览 856
