【看证据】透析患者要打新冠疫苗的理由！

背景

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种严重威胁人类健康的流行病。维持性透析患者因伴随多种并发症、免疫力低下等因素，成为 COVID-19 的易感人群，研究发现维持性透析患者感染新冠病毒后，病死率约为20-30%。加拿大安大略省已有162名（安大略省HD总人数的1.7%）维持性HD患者死于新冠肺炎，明显高于感染新冠病毒的其他人群。

因此，通过接种疫苗预防透析患者感染是当务之急。然而，疾病流行初期，许多国家面临疫苗短缺问题，有关透析患者疫苗接种的其他问题也逐渐体现：

1）透析患者是否应该优先接种疫苗？

2）透析患者接种疫苗的效果如何？采取什么策略可以最大限度地提高疗效？

本文就以上问题进行讨论。

不同国家和地区透析患者新冠疫苗的接种顺序

1、加拿大安大略省将透析患者排在第二位，大多数其他省份根据年龄决定接种顺序。

2、与加拿大类似，美国各州的优先情况也有所不同。

3、英国、瑞典、意大利、法国和比利时考虑到透析人群对新冠肺炎的高度易感性，该类人群优先接种疫苗，但大多数欧洲国家没有意识到透析人群对新冠肺炎的高度易感性，只考虑到疫苗供应、公共卫生和伦理问题，因此在最初透析患者与其他人群同等对待。

4、为了迅速增加接种疫苗的人数，英国、德国、法国和加拿大等国家提出将第二次疫苗接种间隔时间从3~4周推迟到2~4个月，但在加拿大和英国不推迟透析患者的接种间隔。

透析患者接种疫苗的效果

本文选取6项重点研究，观察透析患者对疫苗的血清学反应，纳入接种一剂疫苗、两剂疫苗或未接种疫苗的患者，且大多数透析患者都接种辉瑞(Pfizer)-德国生物新技术公司(BioNTech)的COVID-19疫苗BNT162b2，也有莫德纳的mRNA-1273疫苗，研究使用不同的抗体ELISA检测方法观察接种效果。

1、单剂疫苗的效果

加拿大Goupil等人研究135例既往无新冠病毒感染的HD患者的抗RBD抗体。结果显示：仅43%单次注射后4周有应答，8周后应答率没有改善，产生应答的受试者抗体滴度显著低于健康对照组。

多伦多的Yau等人观察142例HD患者的抗RBD水平。结果显示：单剂BNT162b2注射4周后，仅47%的HD患者有应答。抗体滴度与既往感染新冠的非透析人群恢复期血清中的抗体水平相当。

同样，来自纽约的Chan等人发现40例HD患者抗体反应较弱，而且直到注射mRNA-1273 4周后才出现抗体反应。

2、两剂疫苗的效果

以色列Grupper等人观察56例按常规间隔时间接种2剂BNT162b2 HD患者的血清学反应，尽管抗体滴度不到健康接种人群的50%，但阳性应答率高达96%，低应答者往往是高龄患者。

Yau等人发现76例受试者中有88%的患者有抗RBD反应，其中60%患者的抗体水平高于恢复期血清中的抗体水平，且抗刺突抗体的反应更好，血清转换率为96%。

来自以色列的Yanay等人以及Chan分别对接种BNT162b2 的160例受试者和接种mRNA-1273的40例受试者中观察到90%和＞80%的应答率，但产生应答的受试者抗体滴度仍然很低。

T细胞介导的免疫对于应对病毒感染可能更关键，但研究起来更具挑战性。来自柏林的Schrezenmeier等人在双剂量BNT162b2疫苗接种3-4周后，使用干扰素-γ释放试验检测了T细胞对SARS-CoV-2的反应。在31例HD患者中，68%的患者有反应，而在年龄相近的对照组中，93%的患者有反应，而且IFN-γ水平较低。HD患者的T细胞反应与抗体反应呈正相关。

总体而言，透析患者对疫苗的应答率较高，且接种两剂疫苗的反应显著强于一剂。

3、既往感染的透析患者对接种疫苗的反应

Goupil等人观察19例既往感染新冠病毒的HD患者，发现接种前的抗体水平与既往感染新冠的非透析患者相似，19例患者中有16例对单剂BNT162b2疫苗有进一步的血清学反应，第8周抗体水平高于第4周，但仍低于对照组。

Chen等观察到20例既往感染新冠病毒的患者接种一剂mRNA-1273疫苗后也出现类似的强烈反应。这表明，在大多数既往感染新冠病毒的HD患者中，一剂疫苗便可引起显著的血清学反应。

总结

维持性透析患者因伴随多种并发症、免疫力低下等因素，成为 COVID-19 的易感人群，接种疫苗成为当下预防感染的首要途径，本文经调查发现：

1）成功接种疫苗的绝大多数透析患者随后感染新冠病毒的概率和严重程度更低。

2）无论是有血清学反应的患者比例还是强度，两剂都较一剂更有效。

3）在既往感染新冠病毒的HD患者亚组中，一剂疫苗的血清学效果可能与未感染新冠者接种两剂疫苗的效果相当，不过仍建议接种两剂，因为目前不确定新冠病毒变体将会对透析患者产生怎样的影响，因此接种两剂疫苗非常重要。

另外，有研究显示居家透析患者虽然感染风险低于血液中心透析的患者，但其病死率与血液透析患者相差不大，所以，居家透析患者也倡导疫苗接种。

文献来源：Blake PG, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2021 Nov;16(11):1746-1748.