病例病例分享｜如何治疗透析患者反复出现重度贫血

患者性别：女

患者年龄：74岁

主诉：泡沫尿及血肌酐升高5年,血液透析2年，乏力6月。

简要病史：

5年前发现蛋白尿及血肌酐升高,外院曾诊断原发性肾病综合征，因肾脏结构不佳未行肾穿刺活检，曾予足量激素治疗2月，蛋白尿有所缓解，但血肌酐逐渐升高。2年前患者无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，无血尿、泡沫尿，无食欲减退，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无尿量减少，无皮疹、关节酸痛等不适，就诊北京大学人民医院，完善检查诊断慢性肾脏病5期，开始行规律血液透析治疗。6月前患者新冠感染后出现乏力不适，化验血色素约40g/L，在外院多次输血治疗，效果欠佳。今为求进一步诊治，就诊我院，门诊拟“慢性肾脏病5期”收住入院。发病以来，精神一般，食欲、睡眠大致正常，大便正常，小便量少，体重变化不详。

既往史：患痛风、重度骨质疏松、胃食管返流病、肾性高血压病史，否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染性疾病病史。否认重大手术、外伤史，曾输血，无输血反应。预防接种史不详。否认食物、药物过敏史。 

体格检查：

体温 36.5 ℃ 脉搏70次/分 呼吸18次/分 血压120/70 mmHg。贫血貌，结膜、口唇苍白，周身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：血红蛋白:44g/L↓，;白细胞:7.17×10^9/L;中性粒细胞百分比:74.3%;血小板:340×10^9/L;C反应蛋白（快速）:86.84mg/L↑，网织红细胞6.49%↑，血沉:106mm/h↑; 外周血细胞形态可见球形红细胞10%，未见破碎红细胞。 

铁代谢6项：血清铁:5.0μmol/L↓;转铁蛋白:1.77g/L↓;总铁结合力:38.0μmol/L↓;铁饱和度:13.2%↓;可溶性转铁蛋白受体:103.2nmol/L↑;叶酸^维生素B12：叶酸:>23.50ng/mL↑;铁蛋白:570.83ng/mL↑。

凝血六项:D二聚体635ug/L，其余正常。B-型钠尿肽:4.1.89pg/mL。

生化：*钾:5.55mmol/L↑;*钠:134.8mmol/L↓;*磷:1.92mmol/L↑;*尿素:26.6mmol/L↑;*肌酐(酶法):764.3μmol/L↑;*尿酸:445.7μmol/L↑;胆碱酯酶:3589.3U/L↓;*天冬氨酸氨基转移酶:12.3U/L↓;*白蛋白(溴甲酚绿法):26.7g/L↓;球蛋白:47.9g/L↑;白球比:0.6↓;*总胆固醇:2.23mmol/L↓;胆红素、LDH均正常。

感筛八项：HBSAb阳性，其余阴性。血尿免疫固定电泳、抗核抗体组合、ANCA组合均阴性。 

免疫球蛋白：IgG 2990mg/dl ↑ ，IgM 3740mg/dl ↑，其余正常。 补体：正常。 RF 61.2IU/ml↑。

肿瘤标志物：＞1500 pmol/l ↑ （0-105），其余阴性。 

EB病毒抗体6项：EB病毒衣壳抗原IgM:42.7U/mL↑;EB病毒衣壳抗原IgG:>750U/mL↑;EB病毒衣壳抗原IgA:1.86COI↑;EB病毒核心抗原IgG:82.7U/mL↑;抗磷脂抗体6项：抗心磷脂抗体IgG:17.80GPL U/mL↑;

直接Coombs试验 3+，Ⅲ型冷球蛋白血症阳性。

胸部CT示：双肺陈旧病变，双肺坠积性改变，心脏增大，冠脉钙化，心腔内密度减低，甲状腺双叶饱满并密度不均，必要时结合超声；

腹盆腔CT示：双肾体积小，双肾实质密度略增高，脾大，肝内钙化灶，左肾囊肿可能，腹壁皮下水肿，盆腔积液。

临床诊断：

慢性肾脏病5期

原发性肾病综合征可能

肾性高血压

肾性贫血

肾性骨病

血液透析治疗

痛风

重度骨质疏松

胃食管返流病

治疗经过：给予输血、血液透析、补铁、抑酸等对症支持治疗。 

讨论：

1.患者是否符合冷球蛋白血症血管炎？

2.患者同时存在免疫性溶血及冷球蛋白血症，背后的病因是什么？

3.下一步治疗方案如何选择？