病例尿毒症患者心房颤动管理的“哽”

病例信息

患者XX，女，62岁，心悸半天入院，原发病慢性肾炎综合征，维持性血透5年，冠心病3年，平素一般活动下有气促，入院查体：血压145/95mmHg，双肺（-），心率120次/分，S1强弱不等，未闻及杂音，双下肢无浮肿。胸部CT：双肺纹理增强，心电图：快速心房颤动，ST-T未见明显异常，电解质：血钾4.2mmol/L。诊断：慢性肾衰竭 CKD-5期 维持性血液透析 冠心病 心房颤动 心功能II级（NYHA分级）。

处理分析

1.快速心房颤动，有心悸感，心电监护提示心室率120-140bpm；

2.心内科会诊，…应用5%GS+胺碘酮150mg iv，5%GS30ml+胺碘酮300mg微量泵泵入，10ml/h；

3.1h心室率降至62-70bpm，房颤律，患者症状消失；

4.停用胺碘酮，按原预约计划安排透析，观察心室率、心律，必要时再抗心律失常。

问题讨论

1、抗凝问题：对于合并瓣膜病病人，需应用华法林抗凝。对于非瓣膜病病人，需使用CHADS2或CHA2DS2- VASc 评分系统进行血栓栓塞的危险分层，CHA2DS2- VASc 评分≥2分者，需抗凝治疗；评分1分者，根据获益与风险权衡，优选抗凝治疗；评分为0分者，无需抗凝治疗。

2、控制心室率与转复心律

①控制心室率：控制心室率药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄制剂和某些抗心律失常药物（如胺碘酮、决奈达隆），可单用或者联合应用，但应注意这些药物的禁忌证。对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常，控制静息心室率＜110次/分；

②将房颤转复为窦性心律的方法包括药物复律、电复律及导管消融治疗。普罗帕酮 胺碘酮 抗心律失常药物均可能转复房颤，成功率60％左右。 胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的病人。其他维持窦性心律的药物还有多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆，但临床疗效均不及胺碘酮。 药物复律无效时，可改用电复律。如病人发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。

心得与总结

对于透析患者，往往是小分子肝素抗凝，一周三次应用，对于无高危因素的患者，当然是积极转复心律、控制心室率，对于有高危因素的患者，控制心室率更为重要，对于慢性心房颤动，是否需要抗凝治疗，按照指南来说，是需要的，可临床上透析过程因体外循环凝血问题，如透析器凝血、管路凝血，对华法林无进一步指导性意见，且透析过程中再追加肝素钠抗凝相对比较复杂，对于慢性房颤患者，存在高危因素情况下，透析前使用低分子肝素抗凝，透析间期再使用低分子肝素抗凝可能是比较好的选择，不知道各位有个意见或看法，欢迎各位老师积极讨论发言！@xiaospring @论坛助手 #肾脏病#