从腹水常识，结合临床，找清楚尿毒症患者难治性腹水原因查找方向？
xiaospring 推荐
xiaospring +5丁当一、概述：正常人的腹腔内仅含有少量液体，对内脏起润滑作用。当腹腔内液体量增加超过 200 mL 时，称为腹水。
二、引起腹水的常见原因：可分为肝源性、心源性、癌性、血管源性、肾源性、营养不良性和结核性等。
三、腹水分度：临床上根据腹水的量可分为 1 级（少量），2 级（中量），3 级（大量）。
①1 级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表现，移动性浊音阴性 ；超声腹水深度 < 3 cm。
②2 级或中量腹水 ：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，移动性浊音阴/阳性；超声腹水深度 3～10 cm。
③3 级或大量腹水 ：患者腹胀明显，移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成（如本文所提及患者所示）；超声腹水深度 > 10 cm。
四、各类腹水临床特点
1、肝源性：失代偿期肝硬化是腹水最常见的病因，占80%~84%，也可见于各类病毒性肝炎、肝衰竭、晚期布-加综合征、肝脏广泛转移性癌，腹水的总蛋白<25 g/L。
2、心源性：见于心功能不全、缩窄性心包炎、原发性限制型心肌病，患者多有心脏病病史和体征，肝大、肝颈静脉反流征阳性。脑利尿钠肽(BNP)升高(>365 pg/ml)有利于心力衰竭的诊断。
3、布加综合征：Budd-Chiari 综合征是肝静脉流出道阻塞所引起的肝窦扩张、淤血，伴有肝肿痛、大量腹水的综合征。
4、肿瘤性：肿瘤细胞在腹膜上产生高蛋白的液体，液体从细胞外间隙到腹腔形成富含蛋白的腹水，因 此腹水总蛋白≥25 g/L。腹水性质多为血性，也可为乳糜性，腹水细胞学检查可能发现肿瘤细胞，患者常有消瘦或恶病质，腹部可以触及固定结节，伴不同脏器与部位肿瘤的相应症状和体征。根据症状与体征可行内镜、钡餐造影、超声、CT、腹腔镜等检查以明确原发灶。注意：个别患者特别不典型，尤其是卵巢恶性肿瘤患者，一个小小的不起眼的恶性腺瘤可能花费不少时间和精力才找对原因。
5、腹膜结核：腹膜结核结节可产生高蛋白的液体，形成富含蛋白的腹水，因此血清/腹水白蛋白梯度（serum to ascites albumin gradient，SAAG）不高。腹水是渗出液，比重>1.020，总蛋白>25 g/L，糖<50 mg/dl，白细胞计数增加，分类淋巴细胞占优势，腹水腺苷脱氨酶(ADA)升高，抗酸染色和培养可阳性。结核杆菌感染 T细胞 y-干扰素释放试验(T-SPOT.TB试验)阳性支持诊断。
6、胰源性：重症急性胰腺炎时，由于胰液从胰腺的胰管渗出或者假性囊肿破裂，胰液流入腹腔，形成 腹水。腹水中淀粉酶>1000U/L，腹水比重>1.020，蛋白质含量高，可以同时伴有胰性胸水。如果腹水呈黑色，提示有胰腺坏死。
7、胆源性：腹水呈深棕色，腹水的胆红素浓度高，提示胆道穿孔。
8、继发性细菌性腹膜炎：常因胃肠道穿孔所致，腹水为渗出液，外观浑浊或为脓性，总蛋白>25 g/L，糖<50mg/dl，腹水LDH水平超出血清，腹水培养多种细菌革兰染色阳性。胃肠道穿孔时，影像学检查可见腹腔内游离气体。
9、肾病综合征：患者有低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压下降，水分从血管腔进入组织间隙，引起腹水和 全身水肿，其腹水总蛋白<25g/L，同时伴大量蛋白尿和高脂血症。
10、其他：结缔组织疾病引起的浆膜炎、淋巴管瘘、浆膜型嗜酸性粒细胞胃肠炎、营养不良、POEMS 综合征等。
知识延伸：血清/腹水白蛋白梯度（serum to ascites albumin gradient，SAAG），SAAG 在腹水的鉴别诊断中较其它指标更有意义：
1、高梯度腹水（SAAG > 11 g/L）为漏出液，病因包括：酒精性肝炎、心源性腹水、Budd-Chiari 综合征、门静脉血栓形成、静脉阻塞性疾病、黏液性水肿；
2、低梯度腹水（SAAG < 11 g/L）为渗出液，病因包括：腹膜肿瘤、结核性腹膜炎、胰性腹水肠梗阻、肾病综合征、胆源性腹水、结缔组织疾病所致腹水。
临床病例：患者女，43岁，维持性血透2年余，原发病慢性肾炎综合征，近1年余反复大量腹腔积液。
曾经诊疗情况：血常规、肝功能、血糖血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物、腹部CT、超声、脱落细胞学都没有找到肿瘤占位依据，患者也没有发热、恶液质等考虑结核、肿瘤典型依据，也有人曾怀疑化学性腹膜炎，比如患者透析不充分导致腹膜因毒素蓄积引发渗出过多，我答如果是也只能是个例，无法用常识解释，病人无肝炎病史，也没有肝硬化病史，从病史、临床表现看，莫非努力的方向就是找找是否存在血管性因素？卵巢肿瘤？化学性腹膜炎？
最后编辑于 2024-10-15 · 浏览 2489
