医保高质量发展需破解三个矛盾

入39, 叙事药学-总39）-辛老师-  管理类—文献--目录（31）（301-310号）304，

2024-07-15；

医保高质量发展需破解三个矛盾

健康报，2024年4月1日（7）

标题：

矛盾一：有限的医保基金与无限的医疗服务需求之间的矛盾

矛盾二：有限的经办力量与无限的精细化管理要求之间的矛盾

矛盾三：有限的法律法规与无限的现实问题之间的矛盾

（1）与税务、劳动监察等部门有交集；

（2）与人社、公安等部门有交集；

（3）与卫生健康、药监等部门有交集；

（4）与定点医药机构、财政部门等有交集；

（5）与定点医药机构、医药企业、患者等有交集

2024-04-13，收录

医保管理新主张

医保高质量发展需破解三个矛盾

健康报，2024年4月1日（7）

□ 山东省潍坊市医疗保障局党组书记 李全吉

作为一种社会保险，基本医疗保险有着不同于纯商业保险的运行规则，是所有社会保险中最为复杂的一种类型。在避免医、保、患三方出现零和博弈的客观要求下，基层医保部门在日常工作中主要面临三个矛盾，急需通过持续深化医疗保障制度改革统筹解决。

矛盾一：

有限的医保基金与无限的医疗服务需求之间的矛盾

医保基金规模与经济社会发展情况相适应。职工医保的缴费比例相对固定，缴费基数与社会平均工资密切相关，参保人数受限于社会劳动力就业规模。居民医保的政府补助水平受限于政府财政状况，居民个人缴费金额受限于人均可支配收入，参保人数受限于居民群体规模及其参保意愿。受以上各因素综合影响，目前无论是职工医保还是居民医保，其基金规模均处于稳定但有限的增长状态，短期内不会也不允许出现大起大落。

与此同时，群众医疗服务需求蓬勃发展，逐渐超出医保基金的承受能力。究其原因，第一，随着经济社会发展、交通条件改善、医保待遇提升，群众到更高级别医院就诊的客观条件不断得到满足，其医疗服务需求逐渐转变为“效果最好”而非“性价比最高”，由此导致“患者扎堆三甲医院”情况出现，进而推高了医疗总费用。第二，人口老龄化、疾病谱变化等因素导致客观上合理的医疗服务需求增加，同时主观上不合理的医疗服务需求也在增加。

有限的医保基金与群众无限的医疗服务需求之间的矛盾，是医保部门面临的首要矛盾，也是实现医保高质量发展需要解决的核心问题。医保部门要发挥其在“三医”协同中的枢纽作用，用有限的医保基金推动形成“三医”协同的大格局，进而实现满足群众基本医疗服务需求、优化医疗医药发展生态等目标。具体来说，一要加大参保扩面的推进力度，尽力做到应保尽保，努力做大医保基金盘子，充分发挥大数法则作用，增强医保基金抗风险能力。二要扩大药品和耗材集采规模，挤压虚高价格水分，减少医保基金支出。三要加大医保支付方式改革力度，引导合理用药、合理诊疗，减少资源浪费。四要坚持尽力而为、量力而行，落实医保待遇清单制度，合理引导群众预期，防止泛福利化。

矛盾二：

有限的经办力量与无限的精细化管理要求之间的矛盾

医保待遇直接影响群众的参保感受和参保积极性。医保经办机构是落实医保待遇、串联所有利益相关方的有效载体。

近几年，国家层面逐步调整统一医保待遇清单，各统筹地区频繁调整完善医保待遇政策，叠加药品耗材集采、医保药品目录调整、门诊共济政策变化等因素，使得医保经办环节呈现海量业务数据聚集、业务流程嵌套关联等特点，给原有的医保经办系统带来巨大挑战。具体表现为两点：一是人员数量不足，尚不能满足群众日益多样化的医保服务需求；二是人员水平较低，尤其是信息处理能力欠缺，尚不能应对医保改革发展新形势的要求。

新形势下，必须提升医保经办机构的精细化管理水平。一方面，要加强人员培训。医保经办人员必须具备政策领悟与执行能力、专业分析与鉴别能力、风险预测与防范能力等，这些能力涉及但不限于医疗、财务、保险、卫生经济等领域。另一方面，要提高信息化管理水平。医保经办机构必须建好医保信息系统，发挥数据集成优势，减少人力操作，向大数据要效益。

目前，得益于全国医保系统的集中联网，基层医保部门的工作效率得到了极大提升。通过开展“高效办成一件事”改革，基层医保部门实现了参保登记、费用审核等全链条服务的一体化办理，减少了各环节之间由人工传输数据带来的信息误差，减少了手工核查工作量。通过广泛开通业务经办自助端口，群众可以“网上办”“掌上办”，基层医保部门减少了前台经办人员工作量，缓解了经办人员数量不足的困境。通过开通推广、多场景应用“医保码”，基层医保部门人工操作步骤减少，群众看病就医结算流程得到优化。通过建立通用的风险防控模型，基层医保部门实现了全流程质量控制，降低了业务风险，并为医保基金稽核提供了有效线索，弥补了经办人员业务短板。

矛盾三：

有限的法律法规与无限的现实问题之间的矛盾

医保监管任务广、体量大，经办服务环节多、链条长，检查稽核涉及利益方多，在具体执行过程中会遇到各种各样的问题。在参保登记环节，面临用工单位是否按要求及时为职工缴纳医保费用等问题，（1）与税务、劳动监察等部门有交集；在待遇管理方面，面临意外伤害如何纳入医保报销、医保待遇与工伤保险待遇如何兼容等问题，（2）与人社、公安等部门有交集；在目录管理方面，面临诊疗服务、药品、器械是否必要等问题，（3）与卫生健康、药监等部门有交集；在基金支付环节，面临报销数据传输是否规范、业务财务衔接是否合规等问题，（4）与定点医药机构、财政部门等有交集；在检查稽核环节，面临用药诊疗是否合理规范、相关行为是否合规合法等问题，（5）与定点医药机构、医药企业、患者等有交集。

随着医保监管越来越严格，明确界定违法违规行为、明晰相关责任和罚则成为当务之急。然而，目前医保监管相关法律法规有限，且多是从宏观角度对医保经办工作进行规定。在实际工作中，相关部门在解决问题时缺乏有针对性的法律法规作为依据。医保监管工作的开展受到影响。比如，医疗机构过度诊疗、分解住院等行为增加了医疗费用、浪费了医保基金、影响了群众健康，需要严厉打击。但在具体执行过程中，由于缺乏广泛认同的鉴定标准，医保部门在与定点医疗机构谈判时缺乏有力的依据，难以及时采取有效的措施进行制约。

国家医疗保障局自成立以来，在促进医保监管工作等方面连续出台了系列规章制度，取得了明显成效。下一步，建议继续加强顶层设计，国家层面应尽快出台医疗保障法，为基层医保监管工作提供支撑和依据；国家或省级机构应加快统一完善医保监管工作标准，让经办工作有据可依，削弱部门或岗位人员的自由裁量权，降低业务风险和廉政风险。