儿童少年行为和情绪障碍

【概述】

指一类特发于儿童和少年期的行为和情绪障碍。儿童某阶段出现的行为或 情绪问题应该用发育的观点评估，只有当这些问题在程度上十分突出，偏离了 发育水平，才考虑有病理意义。有人将行为障碍分为内向性行为问题、外向性 行为问题两大类，前者又称情绪障碍，表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、躯体 化症状等；后者又称行为障碍，表现为多动、违抗、攻击性行为、违纪行为 等；此外还包括社会功能障碍、抽动障碍、进食障碍、排泄障碍等。

儿童行为问题的治疗，除少数病因明确者外， 一般以心理治疗为主，包括 针对问题的行为矫正和旨在调整家庭环境的家庭治疗等，必要时配合药物治疗以 增加治疗的依从性。如能早期发现、早期干预，大多数行为问题都是可以矫正的。

第一节 儿童多动症

儿童多动症又称注意缺陷多动障碍，指发生于儿童时期，表现为与同龄儿 童相比，具有明显的、持续的注意力不能集中、活动过度、任性、冲动等特征 的一组综合征。目前认为是多种生物学因素、心理社会因素协同所造成的综合 征。早期发现及干预可改善预后。

【临床表现】

1.注意障碍 在需要集中注意的场合(如学习时)表现出与其年龄不相 称的容易分心、缺乏持久性，很容易从一种活动转移到另一种活动。

2.活动过度 与其年龄或所处场合不相称的动作增多，在需要相对安静 的场合中表现更明显，如上课时不能静坐，做小动作，高声大叫，喜欢恶作剧 骚扰别人。

3. 冲动性 情绪不稳，易激惹冲动；在有危险的场合下鲁莽行事、干扰 他人的活动等。

4.还常有学习成绩不佳，但智力正常。

【诊断要点】

1.起病于7岁以前(多在3岁左右),症状存在6个月以上。

第十五章 儿童少年行为和情绪障碍 103

2.有明显的注意力障碍与多动，其症状已对学习、人际关系等产生不良

影响。

3.不是由于精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍及精神分裂症等所 致。

4.实验室检查 可做智力测验、学习成就测验、注意测验、Conners 父母 用(或教师用)评定量表、Achenbach 儿童行为量表(父母或教师用)等辅助 手段。EEG 、BEAM 、SPECT 、fMRI 、PET   等检查，有可能发现某些异常， 但目前尚无肯定的诊断意义。

【治疗方案及原则】

应采取药物治疗，以及对患儿进行心理治疗和对父母的辅导相结合。

1.药物治疗

(1)精神兴奋剂：是本症的首选药物，常用哌醋甲酯(又名利他林),可 以改善注意障碍、多动及冲动症状，常用量10～20mg 早餐后服。亦可选用匹 莫林20～40mg/d 。 周末及节假日停药。

(2)抗抑郁剂：为常用的二线药，常用 SSRIs 类药物，如氟西汀10~ 20mg/d。

(3)可乐定：为二线药，多用于合并有抽动症者，常用量0.075mg/d。 可减少多动，提高对挫折的耐受性，增加依从性。

2.心理治疗及教育

(1)行为治疗：可用于训练社交技能、学习技能及纠正不良行为。 (2)社交技能训练：可采用直接指导、心理剧、行为治疗等方式。

(3)学校技能训练：主要培养患儿集中注意力、精确作业、仔细检查的能

力。

(4)游戏治疗：采用游戏的形式，教儿童学会控制冲动、提高注意力，提 高儿童的自尊。

(5)家庭治疗：以整个家庭作为治疗对象，定期访谈，布置相应的家庭作 业，学习怎样一起协商和解决问题，改善家庭中不适当的关系。

3.多向治疗 本疗法是近十多年来新兴的一种治疗方式。即多种不同的 治疗方式相结合，由心理学家、儿童精神病学家、特殊教育教师等同时进行。 较单一药物治疗或行为矫正有更明显的效果，且疗效持久。

第二节 对立违抗障碍

对立违抗障碍指儿童具有显著的违抗、不服从和挑衅行为，这些行为明显

超出了同龄儿童在相同社会文化背景中行为的正常范围，发展下去，易出现反 社会性人格。常见于12～16岁儿童及青少年。

【临床表现】

1.情绪易激动 儿童表现为脾气急躁、任性，凡事要依自己；当受到挫 折或自己愿望得不到满足时，则大发雷霆，以破坏物品发泄心中的怒气。

2.对家长及老师不服从 常常故意与父母或老师对抗，在学校不守纪律； 自己的过失却责怪别人。

3.恶作剧戏弄他人。

4.报复性强 喜欢记仇，经常怨恨他人，存心报复。使老师和家长颇感 烦恼，也不受同学欢迎。

【诊断要点】

1. 儿童具有显著的违抗、不服从和挑衅行为造成适应不良。 2. 时间长达6个月以上，

3. 排除了品行障碍、躁狂发作、抑郁发作。

【治疗方案及原则】

以教育和行为矫正为主，可采用：

1.辅导父母 教父母学习如何应付儿童的反抗行为，建立亲子之间的沟 通。

2.游戏治疗 改进沟通技能和社交技能，建立规则，提高自控能力。

3. 暂时寄养 在家表现与父母对抗严重者，可让他们过一段时间的集体 生活，或暂时托付给家庭教育方法较好的家庭中生活一段时间。

4. 家庭治疗 协调家庭关系，纠正父母不当的教养方式，提高儿童控制 自己的能力。

5. 个别情绪冲动明显者，可试用心境稳定剂如丙戊酸钠0.2g 每日3次， 碳酸锂0.25g 每日3次，或卡马西平0.1g 每日3次。

第三节 品 行 障 碍

品行障碍指18岁以下儿童或少年出现反复而持久的违反社会道德准则或 纪律，侵犯他人或公共利益的行为。目前认为，攻击及违法行为是多因素的， 生物学因素(遗传、生化因素等)仅仅增加了出现攻击性行为的易感性，是 否产生攻击违法行为，主要取决于对个体的教育培养及环境。儿童品行障碍 如能及早发现，坚持给予正面教育、调整环境，可望得到纠正。否则预后不佳。

【临床表现】

儿童出现反复而持久的违反社会道德准则或纪律，侵犯他人或公共利益的 行为，表现为：

1. 攻击性行为 常与同学发生争执，动辄打架，经常威胁、折磨、骚扰 他人，使用武器(如棍棒、刀)伤害他人，虐待动物，抢劫及性攻击等。

2. 破坏行为 破坏性大，常破坏他人财物、公共设施，甚至纵火等。

3. 违纪行为 指一些不符合道德规范和社会准则的行为，如说谎成性； 偷窃家中或他人钱物，以后发展为在公共场所或闯入他人的住处偷窃，甚至成 为惯偷；频繁逃学，常于天黑后不归家，离家外出漫游等。严重者会触犯刑律 而构成青少年违法。

【诊断要点】

1. 有上述症状的多种表现，至少6个月。

2. 其行为影响了社会功能，如学习成绩不佳，不受同学欢迎等。

3. 排除了躁狂发作，抑郁发作，精神分裂症，精神发育迟滞，广泛性发

育障碍等。

4.年龄小于18岁。

【治疗方案及原则】

1. 主要是通过家庭、社区、学校共同针对儿童的问题给予系统的训练和 矫正。

2. 合并儿童多动症可应用精神兴奋剂，如利他林10～20mg/d;  严重冲 动、攻击性行为可以应用心境稳定剂，如碳酸锂0.25g 每日3次、卡马西平 0.1g 每日3次等。

第四节 儿童分离性焦虑障碍

分离性焦虑障碍指儿童害怕与亲人分离而引起的严重的焦虑反应。年龄较 小的儿童在实际或可能与其所依恋的人分离时显示某种程度的焦虑是正常的， 当这种害怕分离的焦虑超出其通常的年龄阶段或伴有明显的社会功能损害才考 虑为病态。多见于学龄前女孩。

【临床表现】

1. 当患儿与主要依恋人或家庭分离时出现明显的焦虑，表现为哭泣、烦 躁不安、不易安抚，经常作与离别有关的噩梦。

2. 过分地、不现实地强烈忧虑主要依恋人可能遇到伤害或一去不复返。

3. 过分担心自己会走失、被绑架、被杀害或住院，以致与依恋的对象分离。

4. 因害怕分离而不愿或拒绝上学或去幼儿园，没有亲人陪伴就不愿就寝， 害怕独处。

5. 常伴有躯体症状如头痛、胃痛、恶心、呕吐。

【诊断要点】

1. 患儿与主要依恋对象分离时出现明显的焦虑及躯体症状(如上述)。 2. 造成日常生活和社会功能受损，症状持续1个月以上。

3. 起病于6岁以前。

4.排除了广泛性发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧症等。

【治疗方案及原则】

1. 心理治疗 重在改善亲子关系以及家庭治疗。较大儿童可采用松弛疗 法、生物反馈治疗。

2.干预父母的焦虑、减少家庭冲突也很必要。

3.药物治疗 严重病例可短期使用小剂量抗焦虑剂，如阿普唑仑0.2~ 0.4mg/d 、 地西泮1.25～2.5mg/d,  或抗抑郁剂，如氟西汀5mg/d。

第五节 抽 动 障 碍

抽动障碍指身体某部位肌肉或某些肌群突然发生的、快速的、不自主的、 反复的收缩运动。其病程可为短暂或慢性，甚至持续终身。其病因尚不十分清楚。

【临床表现】

主要特征为身体某部位肌肉或某些肌群突然发生的、快速的、不自主的、 反复的收缩运动，抽动时意识清楚。可受意志克制短暂时间，在心情紧张时加 剧，全神贯注于某种活动时减轻，入睡后消失。包括运动、发声两种类型，又 可分为简单、复合两类。①简单运动抽动：如眨眼、耸鼻、张口、努嘴、歪 颈、耸肩等。②简单发声抽动：如清喉、抽鼻、哼哼、叹气、吠叫等。③复杂 运动抽动：突然的连续动作，如触摸自己或他人、蹲下、跳起、转圈、模仿动

作等。④复杂发声抽动：如重复语言、模仿语言、骂粗话等。

根据症状及病程分为3种临床类型：

1.暂时性抽动障碍 又称抽动症、习惯性痉挛，是最常见的一类，多起 病于5～7岁。 一般为简单运动抽动，也有简单发声抽动，少数可表现为复合 运动抽动，持续数周至数月， 一般不影响学业和社会适应。

2.慢性运动或发声抽动障碍 可起病于儿童期或成年期，表现为简单的或复合的运动抽动，或为简单的或复合的发声抽动。但抽动和发声抽动两种症 状不同时存在，其症状往往持久、刻板不变。病程持续至少1年以上，甚至持 续终生。

3. 发声与多种运动联合抽动障碍 又称 Tourette 综合征(简称 TS) 。 多 起病于4～12岁，男孩多见。表现为多发性的、复合性的运动抽动和发声抽 动，或发出无意义的字句、不适当的词、模仿言语、重复刻板的秽语言语等， 至少有30%出现秽语症。部分患儿出现模仿动作、强迫动作、猥亵行为。 50%～60%的患儿伴有多动、注意力缺陷和学习困难。少数出现无法克制的严 重、反复的自伤行为。智力大多正常。病程缓慢进展，起伏波动。严重者影响生活和学习。

【诊断要点】

1. 短暂性抽动障碍(抽动症)

(1)有单个或多个运动抽动或发声抽动症状。

(2)持续2周以上，但不超过12个月。

2. 慢性运动或发声抽动障碍

(1)不自主运动抽动或发声，可以不同时存在，常一天发生多次，可每天或间断出现。

(2)1年中没有持续2个月以上的缓解期；至少已持续1年。

3.Tourette 综合征

(1)表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，两者多同时出现。 (2)日常生活和社会功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼。

(3)持续1年以上，或间断发生，且1年中症状缓解不超过2个月。

【治疗方案及原则】

1. 暂时性抽动障碍及症状较轻者无须特殊治疗。症状较重，影响生活学 习者，可采用药物治疗或局部穴位埋针治疗。

2. 慢性抽动和 Tourette 综合征症状严重影响日常生活和学习者，以药物治疗为主，结合心理治疗。常用药物为：

(1)氟哌啶醇：常用剂量1～8mg/d,  常见副反应为锥体外系副反应、嗜 睡、乏力、头昏等。与安坦1～6mg/d 同时应用可减轻锥体外系副反应。

(2)泰必利：常用剂量50～300mg/d, 常见副反应为嗜睡、乏力、头昏、 胃肠道不适等。

(3)可乐定：常用剂量：从0.0375mg 每日2次开始，逐渐加量，常用剂 量0.15～0.3mg/d 。可乐定贴片通过皮肤吸收，每次1片，每周1～2次。主 要副反应有过度镇静、头昏、共济失调、心血管副反应等。

(4)利培酮：0.25～2.5mg/d,  可用于个别难治病例。副反应为锥体外系 副反应，嗜睡、乏力、头昏等。年幼者慎用。

3. 对患儿及家长的心理支持、行为治疗及家庭治疗等，以及与老师沟通 合理安排作息时间，避免过劳及情绪紧张等，均有利于康复。