病例拿到一个3岁儿童的会诊单，你方了吗？

昨天值班的我，收到儿科一个3岁2个月男娃的会诊单。

相信大家和我一样，看到这张会诊单的病人信息，还没看具体内容，你就会和我一样头脑中第一时间冒出“这可咋整啊”？

别急，先想一下，在问“这可咋整啊”之前，你能做些什么呢？

来看看我都做了些什么？

（此处应有自动打脸。）

因为，我做的第一件事是给三线老师说。。。

——“我收到了一个3岁儿童的会诊单，头大。。。”

——“是什么情况要会诊？”

——“我不知道。我还没认真看会诊单，看到3岁就头大了。”

——“那明天早上查完房，你叫他们过来，我帮你看看。”

神仙三线对不对。

忐忑的小舟瞬间就有了底。

那么，你就静静地等着三线帮你问病情、帮你做精神检查、帮你看病历、帮你考虑吗？

NONONO……

趁着晚上会诊的时间，我提前去了解了情况，问诊+查看病例+检查报告等等。我将其病例总结了一下，基本上相当于一个疑难病例讨论的病例汇报部分，如下：

基本信息

患儿男，3岁2月。

病史情况

1岁4个月时发热，持续2天，最高体温42℃，于当地医院未查出发热原因，给予“退烧针”治疗后体温恢复正常。此后出现不说话，仅会说“不要”“那”之类的简单字。未上幼儿园，在家知道要脱掉裤子解大便，解大便了会给母亲指解在哪里。很少外出与其他小孩玩耍，家中有一大一岁的姐姐（生长发育正常），患者与其玩耍可。

此次入院前14天患者突然出现呼之不应，持续1-2分钟自行缓解，无四肢抽搐、口吐白沫、大小便失禁的表现。入院前13天出现双眼向上翻，头向后仰，呼之不应，持续1-2分钟自行缓解，当时测体温38℃。于某医院住院，诊断“支气管肺炎，抽搐待排”，行脑电图示：各导见少量阵发性θ节律，各导见少量尖波、尖-满波短阵发放，行颅脑MRI未见异常（未见报告，家属自诉）。住院8天出院。出院后第3天，患者再次出现抽搐，如第2次表现。11.16日家属带其到本地看病，途中1天出现了6次抽搐，正在玩耍时突然抽搐，先出现“哦”的一声后便呼之不应，持续1-2分钟，无大小便失禁表现。于儿童医院住院2天，诊断“1.癫痫？2.精神运动发育迟缓 3.孤独症谱系障碍？”，住院2天家属要求出院来我院住院。

生长发育史

患儿系第2胎第2产，足月顺产，无产伤窒息史。Apgar评分不详。出生体重4.1kg。母孕期体健，母乳喂养，7月增添辅食，无胃肠道不良反应，现无偏食、无挑食。生长发育较正常同龄儿落后，3月抬头，4月翻身，6月会坐，8月会爬，1岁会走，1岁3月会叫爸爸，1岁4月后未再说话。

入院后检查情况

脑电图及颅脑MRI未完成；

脑脊液检查常规+生化+病原学均阴性，自免脑未做；

量表检测：

DST幼儿量表法检测：该患儿较烦躁，能配合，语言发育迟缓，运动发育36个月，社会适应21个月，智力发育17个月，MI（Mental index，智商）低于50分，DQ（Developmental quotient，发育商）低于50分。（注：DQ和MI小于70为异常，大于85为正常）。

Conners父母用问卷均在正常范围（注：主要评估多动症）；

儿童孤独症家长评定量表：无明显孤独症表现。

治疗方案：患儿目前无长期用药。治疗均为对症处理。

目前情况：自从儿童医院就诊至今未再出现呼之不应、抽搐表现。近几天因为害怕医务人员多，有时咬父亲和母亲。查看患儿时，患儿动作多，父亲抱其时患儿用头顶父亲，或者用舌头舔父亲，有时打父亲头，与患儿接触的十几分钟里动作未停止过。家属诉患儿在家看动画片时可以安静看很长时间。父母呼叫患儿有反应，制止其动作可稍微停一下，然后反复出现。

之后，我先列出了我的一些考虑：

1.注意缺陷与多动障碍

跟患儿接触时，他的多动简直让人感觉到烦人，一刻都不安宁，明显多于同龄小孩的动作。然而，患儿在看动画片时很安静，能较长时间静坐，这点与注意缺陷与多动障碍的患儿应该不一样。另外，Conners父母用问卷是评估多动症的，该患儿的评分结果是正常的，也不支持。还有一点，患儿多动时的一些动作，如用头顶父亲的头、用舌头舔父亲的脸，对别人有不满时用手抓、刮别人的鼻子，这些动作有些怪异，感觉像是用一些奇怪的行为表示自己的喜欢与讨厌，给人一种智力差的感觉。

2.脑器质性精神障碍

该患儿1岁多时高热，之后出现发育障碍，这很容易让人想到患儿那次可能有脑损伤、之后出现神经发育的问题，此次就诊的“抽搐”症状，可能是既往器质性病变合并癫痫症状。如果是这样的话，感觉控制癫痫相对容易，神经发育的问题就太难了。

这些是当时我尽我所能罗列出来的情况。整理好这些，我觉得实在头大，只能等着我的三线老师来看看她的意见了。

第二天，患儿家属准时带患儿来了我们办公室，通过三线老师的问诊，进一步了解了很多新的病史和表现。补充如下：

01

对于“患儿不与其他同龄小孩玩耍，与姐姐玩耍可”的补充。通过看家属手机上录的视频得知：患儿在家和姐姐玩耍时，经常做一些重复性的、没有技术含量的活动，如姐姐扔皮球玩，患儿只会不停地去给姐姐捡球，可以说是不厌其烦，他从来没有自己去玩球，都是帮姐姐在捡球，并且还很开心。

02

虽然患儿的Conners父母用问卷和儿童孤独症家长评定量表不支持孤独症诊断，但通过与患儿父母的交流发现，父母并没有认识到患儿在人际交往、刻板动作上的一些障碍，如患儿父母描述的患儿和姐姐玩耍是正常的话，看了父母手机中拍的小视频，显然并不是很自然的玩耍状态。

03

患儿表达喜欢/讨厌的动作和行为非常刻板、不适切，加之患儿本身有一些智力发育受损的背景，行为较为幼稚。

因此，三线老师考虑诊断倾向于“孤独症”。目前的治疗建议以行为训练为主，建议家属找较为专业的机构进行训练。