超声引导颈内静脉穿刺置管

解剖

颈内静脉起源于颅底，下行后与颈动脉、迷走神经一同行走,共同包裹于颈动脉鞘之中。在颈动脉鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的前外侧，下部位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的颈动脉三角内,然后下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉。继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。颈内静脉有时也会在颈动脉的上方或内上方。

成人颈内静脉较粗大，易于穿刺,内径平均为1.2cm以上，最大内径可达2.0cm。与无名静脉汇合处呈纺锤型扩张,称为颈静脉下球,内有2-3个静脉瓣，有阻止血液反流的作用(有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至)。

临床上一般选用右侧颈内静脉穿刺置管，因为右侧无胸导管，并且右颈内静脉与上腔静脉几乎为一直线，同时右侧胸膜顶部较左侧低。头部的旋转对颈内静脉的解剖不造成任何影响,但有助于体表标志的显示,有利于穿刺定位。

超声图像

颈内静脉位置表浅，选用7~13MHz的高频线阵探头即可。

1. 横截面

在颈动脉三角的上端处将探头与颈部垂直放置，即可获得颈内静脉横截面超声图像。颈内静脉呈圆形或椭圆形，加压探头时管径显著缩小甚至闭锁。浅部为胸锁乳突肌,内下方为颈动脉，颈动脉内侧为甲状腺和气管。

颈内静脉和颈动脉也有变异，有时颈内静脉位于颈动脉的正上方，有时甚至位于颈动脉的内上方。

2.纵截面

在颈动脉三角的上端处将探头与颈部稍向外下平行放置,即可获得颈内静脉纵截面超声图像。可用多普勒频谱验证动静脉。

操作

1. 短轴平面内技术

获得颈内静脉横截面超声图像，局麻后从探头外侧进针，进针方向和探头平行。当看到针进入静脉后，回抽出静脉血，即可按常规操作。此方法缺点是进针方向和静脉垂直，放置导丝和导管时会出现阻力和困难。

2.短轴平面外技术

获得颈内静脉横截面超声图像,将颈内静脉图像调整在屏幕中间。局麻后从探头中间与探头垂直进针,进针同时进行回抽，回抽出静脉血，即可按常规操作。

此方法看不到针的行径，也不能确定针尖的位置。注意进针深度，一般不会超过4cm。当静脉管腔大时,此方法很方便，放置导丝和导管时也很少出现困难。

3.长轴平面内技术

获得颈内静脉纵截面超声图像。局麻后从探头上侧进针,进针方向与探头平行。当看到针进入静脉后，回抽出静脉血，即可按常规操作。当患者颈部长或探头的长度小时,使用此方法十分方便。